渗出液和漏出液是两大主要类型，其中渗出性胸腔积液最常见的原因是肺炎、恶性肿瘤、肺栓塞和结核病，而漏出性胸腔积液最常见的原因是心力衰竭和肝硬化。
胸水，即胸腔积液，是指在胸膜腔内异常积聚的液体。其形成原因复杂多样，主要可归为两大类：漏出液和渗出液。区分这两类对于明确病因至关重要。漏出液的产生通常与全身性因素导致的流体静压增高或胶体渗透压降低有关，使得血管内的液体被动滤出至胸腔，常见于心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等疾病 . 相反，渗出液的形成源于胸膜本身的病变，导致其毛细血管通透性增加，使得富含蛋白质、细胞和其他血清成分的液体渗出，常见病因包括感染（如肺炎、结核）、恶性肿瘤、肺栓塞等 . 根据液体性质，还可细分为脓胸（化脓性感染）、血胸（血液积聚）和乳糜胸（淋巴液漏出）等特殊类型 .
一、 漏出性胸水的常见原因
漏出性胸水的形成机制主要是由于全身性血流动力学或渗透压的改变，导致液体从血管内漏出至胸膜腔。
- 心力衰竭：这是漏出液最常见的原因 . 当左心或右心功能不全时，静脉压升高，导致胸膜毛细血管的流体静压增高，促使液体向胸膜腔滤出。常为双侧积液，右侧可能更明显 .
- 肝硬化：肝硬化患者常伴有门静脉高压和低蛋白血症。前者可导致肝脏淋巴液生成增多，后者则降低了血浆胶体渗透压。两者共同作用，使液体从肝脏表面或通过横膈的缺损进入胸腔，形成肝性胸水，多为右侧 .
肾病综合征：此病以大量蛋白尿和严重低蛋白血症为特征。血浆胶体渗透压显著降低，是导致漏出液的主要原因，积液常位于双侧肺底 . 4. 其他原因：包括缩窄性心包炎（静脉回流受阻）、上腔静脉阻塞（局部静脉压增高）等。
下表对比了主要漏出性胸水病因的特点：
病因 | 主要发病机制 | 积液特点 | 相关临床表现 |
|---|---|---|---|
心力衰竭 | 静脉压升高 | 多为双侧，右侧可更明显 | 呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿、颈静脉怒张 |
肝硬化 | 门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流障碍 | 常为右侧，可伴腹水 | 腹胀、腹水、黄疸、蜘蛛痣 |
肾病综合征 | 低蛋白血症导致胶体渗透压降低 | 常为双侧，位于肺底 | 全身水肿（尤其是眼睑）、泡沫尿、高脂血症 |
二、 渗出性胸水的常见原因
渗出性胸水是由于胸膜或邻近组织的炎症、感染、肿瘤或栓塞等局部病变，导致胸膜毛细血管壁的通透性增加而形成。
- 感染性疾病：
- 细菌性肺炎：是渗出性胸腔积液最常见的病因之一，常并发肺炎旁胸腔积液，若未及时控制可发展为脓胸 . 肺炎是导致渗出液的首要原因 .
- 结核性胸膜炎：在中青年患者中尤为常见，是渗出性胸腔积液的主要病因之一 . 胸液多为草黄色，淋巴细胞为主 .
- 恶性肿瘤：恶性胸腔积液（MPE）是渗出液的另一大常见原因。肺癌是最常见的原发肿瘤，约占MPE的1/3，其次为乳腺癌和淋巴瘤 . 肿瘤可直接侵犯胸膜，或阻塞淋巴管导致引流受阻 . 绝大多数MPE为渗出液，以淋巴细胞为主 .
- 肺栓塞：发生肺栓塞的患者中，约30%会出现胸腔积液，几乎均为渗出性，且常为血性 . 其机制与肺梗死导致胸膜毛细血管通透性增加有关 .
- 其他原因：包括自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、胰腺炎、药物反应、胸导管破裂导致的乳糜胸等。
下表对比了主要渗出性胸水病因的特点：
病因 | 主要发病机制 | 积液特点 | 相关临床表现 |
|---|---|---|---|
细菌性肺炎 | 炎症导致胸膜通透性增加 | 可为浆液性或脓性，白细胞（尤其中性粒细胞）增多 | 发热、咳嗽、咳痰、胸痛 |
结核性胸膜炎 | 结核杆菌感染胸膜 | 多为草黄色，淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）常升高 | 低热、盗汗、乏力、胸痛，结核菌素试验可阳性 |
恶性肿瘤 | 肿瘤侵犯胸膜或阻塞淋巴引流 | 常为血性，细胞学检查可找到肿瘤细胞 | 体重下降、咯血、原有肿瘤病史 |
肺栓塞 | 肺梗死导致胸膜毛细血管损伤 | 常为血性 | 突发、剧烈胸痛、呼吸困难、咯血 |
胸水的根本原因多样，核心在于区分漏出液与渗出液。心力衰竭和肝硬化是漏出液的典型代表，而肺炎、恶性肿瘤、结核和肺栓塞则是渗出液的主要病因。准确识别病因对于制定有效的治疗方案至关重要。