非结核分枝杆菌性角膜炎的病理

非结核分枝杆菌性角膜炎是由非结核分枝杆菌（NTM）引起的以角膜基质多灶性浸润为主的慢性炎症。

一、病因

1. 非结核分枝杆菌（NTM）

• 特性：NTM属于需氧杆菌，广泛分布于自然环境中，抗酸染色阳性。
• 致病性：NTM可以引起人类多种疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病及皮肤溃疡等。
• 感染途径：大多数NTM角膜炎与角膜手术、外伤及配戴角膜接触镜有关。

2. 发病机制

• 细胞壁成分：NTM细胞壁上的脂肪酸和糖脂可使其逃避吞噬细胞的清除而在组织内长期生存。
• 角膜缺氧状态：角膜基质的相对缺氧状态使NTM处于休眠状态而不致病。
• 免疫紊乱：当机体抵抗力下降或局部使用激素时，休眠状态的NTM可转入增殖期，导致免疫平衡失调，向病理性免疫反应方向发展。

二、临床表现

1. 症状

• 早期症状：畏光、流泪、眼红，部分患者有眼痛，但不明显。
• 视力变化：随病情发展会出现视力下降。

2. 体征

• 典型体征：角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓肿。
• 其他体征：少数患者可发生角膜穿孔，进展期出现卫星病灶及前房积脓。

三、检查

1. 一般检查

• 涂片染色镜检：抗酸染色镜检可提供初步诊断，但敏感性较低。
• 培养：NTM培养时间较长，一般需7～60天。
• 分子生物学技术：PCR技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。

2. 细菌学检查

• 痰液涂片：抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。
• 脑脊液、血液或骨髓培养：对NTM脑膜炎、血源性播散性NTM患者进行。

3. 分子生物学检查

PCR-限制性片段长度多态性分析：用于NTM菌种鉴定，比常规方法更准确、快速。

4. 病理学检查

活组织病理检查：对皮肤软组织NTM感染、NTM淋巴结炎进行。

四、诊断

根据临床表现可作出NTM性角膜炎的临床诊断，病因诊断依靠实验室检查。

五、鉴别诊断

• 单纯疱疹性角膜炎：当角膜病变呈线状或树枝状，并伴有上皮性角膜溃疡时应鉴别。
• 厌氧菌性及真菌性角膜溃疡：对于无痛性角膜溃疡以及角膜脓肿应鉴别。

六、并发症

并发症以角膜溃疡、穿孔、前房积脓等常见。

七、治疗

1. 治疗原则

• 局部治疗与全身治疗相结合。
• 药物治疗与手术治疗相结合。
• 急性期禁用激素。

2. 药物治疗

• 早期NTM性角膜炎：首选阿米卡星滴眼液，之后酌情减量。
• 中、重度患者：可同时给予结膜下注射阿米卡星。
• 大环内酯类药物：如克拉霉素、罗红霉素或阿奇霉素作为治疗的首选药物。
• 氟喹诺酮类抗生素：如加替沙星，对NTM有较强的抗菌活性。

3. 手术治疗

• 药物治疗无效：病情继续发展的患者应手术治疗。
• 手术方式：包括角膜病灶清除术、板层角膜移植术或穿透性角膜移植术。

八、预后

手术治疗后联合局部抗菌治疗可防止复发，并有效保存有效视力。

九、预防

防止角膜外伤，并对长期局部的激素应用有所防范。

非结核分枝杆菌性角膜炎是一种由NTM引起的慢性角膜炎症，其发病机制复杂，临床表现多样。诊断需结合病史、症状、体征以及实验室检查。治疗应遵循局部与全身治疗结合、药物治疗与手术治疗结合的原则，急性期禁用激素。早期诊断、及时治疗对预后至关重要。