约10%-20%的高血压患者存在顽固性高血压，即尽管使用≥3种降压药物（含利尿剂）且剂量充足，血压仍持续＞140/90mmHg。这一现象主要与继发性病因未被识别、药物依从性不足、生活方式干预不彻底及遗传因素密切相关。
顽固性高血压的本质是多重病理机制与外部因素共同作用的结果。其核心矛盾在于血压调控系统的失衡未被针对性纠正，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、交感神经活性异常增强，或血管内皮功能障碍持续存在。同时，患者个体对降压药物的敏感性差异、合并代谢性疾病（如糖尿病、高尿酸血症）以及隐匿性盐摄入过量等因素，进一步加剧了血压控制的难度。
一、病因分类与病理机制
继发性高血压未被识别
约20%-30%的顽固性高血压由继发性病因导致，常见类型包括：肾实质性疾病（如慢性肾小球肾炎、多囊肾）：肾脏功能减退导致水钠潴留及RAAS激活
肾血管性高血压（如肾动脉狭窄）：肾脏灌注不足触发血管紧张素Ⅱ大量生成
原发性醛固酮增多症：醛固酮分泌异常增多，引起钠重吸收增加及血容量扩张
嗜铬细胞瘤：儿茶酚胺过度释放导致血管痉挛及心输出量升高
继发性病因类型 占比（%） 关键病理机制 诊断金标准 肾实质性疾病 40-50 水钠潴留、RAAS激活 肾脏超声、肾功能检测 肾血管性高血压 5-15 肾素分泌亢进、血管紧张素Ⅱ升高 肾动脉CTA或MRA 原发性醛固酮增多症 5-10 醛固酮/肾素比值异常升高 盐水负荷试验、肾上腺静脉采血 嗜铬细胞瘤 ＜1 儿茶酚胺脉冲式释放 24小时尿甲氧基肾上腺素检测 药物相关因素
药物依从性不足：约30%-50%患者存在漏服、减量或自行停药行为
药物相互作用：非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制前列腺素合成，减弱ACEI/ARB疗效；口服避孕药增强RAAS活性
利尿剂抵抗：长期使用噻嗪类利尿剂导致远曲小管钠转运体表达上调
生活方式与代谢因素
盐敏感性：每日钠摄入＞6g时，血压升高风险增加2.5倍
肥胖相关性高血压：内脏脂肪堆积通过瘦素抵抗、交感神经激活及胰岛素抵抗促进血压升高
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：夜间低氧事件导致交感神经张力持续增高
二、诊断与管理策略
精准诊断流程
排除假性顽固性高血压：动态血压监测（ABPM）确认诊室血压与非诊室血压差异＞15/10mmHg
继发性病因筛查：优先检测血浆醛固酮/肾素比值、肾动脉影像学及尿儿茶酚胺代谢物
药物依从性评估：通过药片计数、血药浓度检测或电子监测装置确认
个体化治疗方案
强化RAAS阻断：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代传统ACEI/ARB，收缩压额外降低5-8mmHg
盐皮质激素受体拮抗剂：依普利酮可使难治性高血压患者收缩压降低10-15mmHg
器械治疗：肾动脉去交感神经术（RDN）在严格筛选患者中可降低收缩压10-20mmHg
顽固性高血压的控制需采取多维度干预策略，通过精准识别继发性病因、优化药物组合及强化生活方式管理，可使超过60%患者的血压达标。未来研究方向聚焦于开发新型靶向药物（如内皮素受体拮抗剂）及无创交感神经调控技术，以突破现有治疗瓶颈。