起付标准500-600元，最高支付限额2000-2500元，支付比例50%-90%

2025年湖北仙桃门诊医保共济账户使用规则体现了职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的重大改革，实现了参保人员普通门诊费用纳入医保报销，个人账户可在家庭成员间共济使用，有效减轻了参保人员门诊医疗费用负担，提高了医保基金使用效率。

一、个人账户管理规则

1. 个人账户计入办法 正常缴纳职工医保费的参保人员（含退休继续缴费人员和灵活就业人员），以其参保缴费基数的一定比例计入个人账户。其中男性满60周岁、女性满55周岁的按2.5%计入，其他参保人员按2%计入；原按每月50元一次性缴纳医保费的退休职工，仍按每月15元标准计入个人账户；符合不再缴费但享受职工医保待遇条件的参保人员，个人账户计入标准以仙桃市2021年基本养老金月平均水平为基数，按2.5%的比例由统筹基金划入。

2. 个人账户支付范围 个人账户除不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出外，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医药费用；可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

3. 个人账户余额管理 职工调出本统筹区的，其个人账户余额随同其医保关系转移划转；职工出国、出境定居的，个人账户余额经本人申请可支付给本人；职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

不同类型参保人员个人账户计入标准对比表

二、门诊共济保障待遇

1. 支付范围 在一个自然年度内，参保人员普通门诊就医发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准目录》的医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。

2. 起付标准和支付限额 普通门诊统筹设立起付标准，一个自然年度内，男性满60周岁、女性满55周岁的起付标准为500元，其他参保人员为600元。退休职工普通门诊统筹最高支付限额为2500元，在职职工最高支付限额为2000元。支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年，不能转让他人使用。

3. 支付比例 在一个自然年度内，普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由普通门诊统筹基金按比例支付：本市一级医院、二级医院、三级医院、异地联网定点医疗机构门诊就医支付比例分别为80%、65%、50%、50%，男性满60周岁、女性满55周岁的对应上述支付比例提高10个百分点。

不同级别医疗机构门诊统筹支付比例对比表

三、家庭共济使用规则

1. 共济范围和条件 自2024年10月1日起，职工医保个人账户共济范围由直系亲属（父母、配偶、子女）扩大至近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。个账所有人和共济享受人建立个账共济绑定关系时，须均为湖北省基本医疗保险参保人，且医保参保状态为正常。

2. 办理方式 个账共济关系须由个账所有人主动授权绑定或解除绑定，遵循自愿原则。线上途径：个账所有人可在"湖北医疗保障"微信小程序、"湖北医疗保障"支付宝小程序、鄂汇办APP等线上渠道办理个账共济绑定业务。线下途径：个账所有人前往医保服务经办大厅，通过签订《职工医保个人账户家庭共济承诺书》后，新增共济享受人。

3. 使用规则 绑定后，共济享受人正常享受基本医保待遇的，可持本人医保码或社会保障卡在省内定点医药机构正常办理结算，个账共济自动实现"一站式"结算。共济享受人参保类型不同，扣减顺序会有所区别。居民医保参保人的个人负担金额直接使用个账所有人的个人账户余额冲减；职工医保参保人的个人负担金额先使用本人的个人账户余额，余额使用完后自动使用个账所有人的个人账户余额，超出部分由现金支付。

不同类型共济享受人扣减顺序对比表

四、医疗服务与就医管理

1. 定点医药机构选择 参保人员必须在定点医药机构就医购药才可以享受职工基本医疗保险门诊共济保障待遇。非普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用、非普通门诊统筹定点零售药店外配发生的医疗费用不纳入统筹基金支付范围。

2. 医保结算方式 参保人凭本人医保电子凭证或社会保障卡在市内门诊统筹定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应通过医保信息系统直接结算。支持外配处方在定点零售药店配药、结算，统筹基金支付比例按为参保人员出具处方的定点医疗机构级别执行。

3. 基金不予支付范围 下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：医疗保险基金支付范围以外的医疗费用；医疗保险基金支付范围以内的，应当由个人先行负担的医疗费用；参保人员在非普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用；非普通门诊统筹定点医疗机构处方或是在非普通门诊统筹定点零售药店外配发生的医疗费用；其它不符合基本医疗保险规定的费用。

医保基金支付范围与不予支付范围对比表

五、监督管理与政策调整

1. 基金监管机制 建立医保基金安全防控机制，加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管。严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。共济享受人自费结算后手工（零星）报销的费用不支持个账共济使用。

2. 退费管理规定 个账共济结算后，退费时须对整笔费用一并退费，不支持仅对个账共济费用办理退费。解除绑定关系的，退费时个账共济费用退还至原个账所有人的个人账户。若个账所有人因办理医保关系转移接续或其他原因终止参保的，不支持退费。

3. 政策动态调整 根据国家、省有关规定以及仙桃市医保基金运行情况，对普通门诊统筹的起付标准、支付比例和支付限额实行动态调整。确需调整时，由市医疗保障部门会同市财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。

不同参保状态对共济使用的影响对比表

2025年湖北仙桃门诊医保共济账户使用规则的实施，标志着职工医保制度从个人积累式向社会互助共济模式的重大转变，通过调整个人账户结构、建立门诊统筹保障制度、扩大家庭共济范围，有效提高了医保基金使用效率，切实减轻了参保人员门诊医疗费用负担，特别是向退休人员和基层医疗机构倾斜的政策设计，体现了对老年群体的特殊关怀和对分级诊疗的积极引导，为构建更加公平、可持续的医疗保障体系奠定了坚实基础。