阿坝州职工医保年度统筹基金最高支付限额为45万元，居民医保为25万元；职工医保住院报销比例85%-93%，居民医保住院报销比例50%-65%。
四川阿坝医保统筹报销是指参保人员在阿坝州范围内因疾病、意外等原因产生的医疗费用，按照规定的比例和标准由医保统筹基金支付的一种医疗保障制度。阿坝州医保分为职工医保和居民医保两大类，参保人员在定点医疗机构就医时，符合医保报销范围的医疗费用，先扣除起付线后，再按规定的报销比例由统筹基金支付，年度内累计报销金额不超过最高支付限额。
一、阿坝州医保统筹报销基本政策
1. 医保类型与覆盖范围
阿坝州医保分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型。
职工医保覆盖范围包括：国家机关、事业单位、社会团体及其职工；各类企业及其职工；民办非企业单位及其职工；个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员等。
居民医保覆盖范围包括：职工医保覆盖范围以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、儿童等。
2. 缴费标准与缴费年限
职工医保缴费费率为9%，其中用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳；个体参保人员按全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的9%缴纳。
职工医保累计缴费最低年限为男满30年、女满25年，且在阿坝州实际缴费满15年。达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限的，需一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费。
居民医保实行年度缴费，缴费标准由州政府根据经济社会发展水平和基金运行情况确定，并适时调整。
二、阿坝州医保统筹报销待遇标准
1. 职工医保住院报销待遇
职工医保参保人员住院治疗的医疗费用，扣减住院起付线后，由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付。
医疗机构等级 | 起付线（元） | 在职报销比例（%） | 退休报销比例（%） |
|---|---|---|---|
未定级/一级 | 200/300 | 90 | 93 |
二级 | 500 | 87 | 90 |
三级 | 700 | 85 | 88 |
非协议管理医疗机构 | 符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%，剩余部分按70%报销 |
住院起付线按次计算，一个自然年度内在一级及以上医疗机构多次住院的，起付线逐次降低100元，最低不低于200元。由下级转上级医疗机构住院治疗的，住院起付线只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院的，不再另行计算起付线。
2. 居民医保住院报销待遇
居民医保参保人员住院治疗的医疗费用，扣减住院起付线后，由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付。
医疗机构等级 | 起付线（元） | 报销比例（%） | 年度最高支付限额（万元） |
|---|---|---|---|
一级及以下 | 不设起付线 | 60-65 | 25 |
二级 | 300 | 55-60 | 25 |
三级 | 500 | 50-55 | 25 |
居民医保参保人员在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。
3. 门诊特殊疾病报销待遇
门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类，参保人员患病后需要长期门诊治疗的疾病纳入门诊特殊疾病管理。
（1）职工医保门诊特殊疾病待遇
疾病类型 | 起付线（元） | 报销比例（%） | 年度最高支付限额（元） |
|---|---|---|---|
慢性疾病 | 不设起付线 | 70 | 单病种3000，两种及以上5000 |
重特大疾病 | 500 | 90 | 与住院报销合并计算，年度统筹基金支付限额45万元 |
职工医保门诊特殊疾病慢性疾病病种为30种，包括高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝硬化等；重特大疾病病种为8种，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾/肝移植术后的抗排斥治疗等。
（2）居民医保门诊特殊疾病待遇
疾病类型 | 起付线（元） | 报销比例（%） | 年度最高支付限额（元） |
|---|---|---|---|
慢性疾病 | 不设起付线 | 70 | 单病种3000，两种及以上4000 |
重特大疾病 | 600 | 80 | 与住院报销合并计算，年度统筹基金支付限额25万元 |
居民医保门诊特殊疾病慢性疾病病种为33种，重特大疾病病种为8种。
4. 普通门诊统筹报销待遇
（1）职工医保普通门诊统筹待遇
职工医保实施普通门诊费用统筹保障制度，将参保职工普通门诊合规医疗费用纳入统筹基金报销范围。
参保类型 | 起付线（元） | 三级医疗机构报销比例（%） | 二级及以下医疗机构和零售药店报销比例（%） | 年度最高支付限额（元） |
|---|---|---|---|---|
在职职工 | 200 | 50 | 60 | 统账结合2000，单建统筹700 |
退休人员 | 150 | 55 | 65 | 统账结合3000，单建统筹1000 |
（2）居民医保普通门诊统筹待遇
居民医保参保人员在二级及以下定点医疗机构的普通门诊医疗费，一个保险年度内报销封顶线为150元/人·年，报销比例为60%，实行联网直接结算。
5. 大病保险报销待遇
（1）职工大病保险待遇
职工大病保险费由参保人员（含退休人员）个人缴纳，筹资标准为每人每月20元。一个自然年度内，参保人员单次或者累计住院的医疗费用经职工基本医疗保险报销后剩余的合规费用超过起付标准3000元以上的部分，纳入大病保险保障范围实行分段按比例报销，年度支付限额为30万元。
（2）居民大病保险待遇
居民大病保险分段提高报销比例，第一、二段报销比例分别提高10%，第三段报销比例提高5%，具体为：3000元以上至10000元（含10000元）按70%报销；10000元以上至30000元（含30000元）按80%报销；30000元以上按85%报销。
三、阿坝州医保统筹报销流程与注意事项
1. 报销流程
医保报销流程主要包括以下几个步骤：
- 就医：参保人员在定点医疗机构就医，出示医保电子凭证或社会保障卡。
- 结算：在定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保报销范围的，由医疗机构与医保经办机构直接结算，参保人员只需支付个人负担部分。
- 垫付报销：在未实现即时结算的医疗机构治疗发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料到参保地医保经办机构结算。
2. 报销所需材料
医保报销需要准备以下材料：
- 身份证明：参保人员有效身份证件或社会保障卡。
- 医疗费用票据：医院开具的医疗费用专用票据或发票。
- 费用明细清单：医院提供的医疗费用明细清单。
- 病历资料：门（急）诊病历、出院小结、疾病诊断证明等。
- 其他材料：意外伤害就医的需提供门（急）诊病历；急诊可要求提供急诊诊断证明等。
3. 报销时限
医保报销时限规定如下：
- 职工医保：参保人员及医药机构当年发生的医疗费用，应在次年3月31日前申报结算，逾期不再受理。
- 居民医保：参保人员及医药机构当年发生的医疗费用，应在次年6月30日前申报结算，特殊情况除外。
4. 不予报销的情况
以下医疗费用不纳入统筹基金支付范围：
- 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目和支付标准范围以外的医疗费。
- 应当从工伤、生育保险基金中支付的。
- 应当由公共卫生负担的。
- 应当由第三人负担的。
- 在国外以及港、澳、台地区就医的。
- 自伤、自残、自杀（精神病人除外），吸毒，酗酒，戒毒，戒烟的。
- 自然灾害应急救治的。
- 按有关政策规定不予支付的其他情况。
四川阿坝医保统筹报销制度通过建立多层次的医疗保障体系，为参保人员提供了全面的医疗保障，有效减轻了参保人员的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进了社会公平正义和健康阿坝建设。