2025年甘肃兰州门诊特病病种合并申请范围预计覆盖12类疾病，申请流程优化后审批时限缩短至15个工作日内。
为减轻慢性病、罕见病患者医疗负担，兰州市医保局拟于2025年推行门诊特殊疾病病种合并管理新政。该政策通过整合重复病种、扩大保障范围、简化申报材料，实现医保资源高效利用与患者待遇提升的双重目标。
（一）政策背景与调整要点
合并依据
- 基于国家医保局《门诊慢特病病种目录指南（2024版）》，将原有23类病种整合为12类，删除重叠病种（如Ⅰ/Ⅱ型糖尿病合并为糖尿病），新增儿童罕见病等3类。
- 调整后病种覆盖人群预计增加18%，年医保基金支出控制在35亿元以内。
核心变化
对比项 原政策（2023） 2025年新规 病种数量 23类 12类（整合+新增） 申报材料 5项以上 3项（身份证、病历、诊断书） 有效期 1年 3年（部分病种终身）
（二）申请流程与资格
适用对象
- 参保类型：兰州市城镇职工医保、城乡居民医保在保人员。
- 医学标准：需提供三甲医院或专科医院出具的确诊证明，且符合临床分期标准（如恶性肿瘤需明确TNM分期）。
办理步骤
- 线上：通过“兰州医保”APP提交电子材料，系统自动比对参保信息。
- 线下：户籍所在区医保经办窗口受理，15个工作日内反馈结果。
（三）待遇与监管机制
报销比例
- 职工医保：门诊费用按85%-92%分段报销，年度限额8万元；
- 居民医保：统一按78%报销，限额5万元（学生儿童上浮10%）。
动态审核
- 建立专家复核库，每季度随机抽查10%的申请案例；
- 对虚假诊断等行为纳入信用惩戒，取消3年内申请资格。
此次调整通过病种科学归类与数字化审批降低行政成本，同时强化对弱势群体的保障力度。患者可通过医保服务热线0931-12393或定点医院医保办获取个性化咨询。