按人头付费、按病种付费等复合式付费方式
2025年，山东济南针对门诊慢特病的费用结算方式，主要推行按人头付费、按病种付费等复合式付费模式，旨在优化医保支付结构，提升基金使用效率；异地就医直接结算体系将更加健全，方便患者跨区域结算 。
一、 主要结算模式与政策导向
复合式付费机制
- 政策明确对门诊慢特病实行按人头付费、按病种付费相结合的复合式付费方式，区别于普通门诊的单一按人头付费模式 。这有助于根据不同疾病特点和治疗需求，更精准地分配医保资源。
- 对于不适合打包付费的特定门诊费用，政策也预留了灵活处理的空间 。
异地就医结算便利化
- 到2025年底，山东济南将融入全省更健全的异地就医直接结算体系，显著提升结算能力 。
- 目标是将住院费用跨省直接结算率提高到80%以上，并基本实现医保报销跨省通办，极大地方便了需要异地治疗的门诊慢特病患者 。
费用分担与二次报销
- 对于符合规定的门诊慢特病医疗费用，在基本医保报销后，个人自担部分若超过6000元，可纳入大额医疗费用二次报销范围 。
- 二次报销比例根据费用区间设定：6000元至20万元部分报销80%，20万元以上部分报销90%，且不设封顶线，有效减轻了患者的高额医疗负担 。
对比维度 | 按人头付费 | 按病种付费 | 二次报销机制 |
|---|---|---|---|
适用对象 | 特定人群或签约患者 | 特定诊断的门诊慢特病 | 个人自付超6000元的患者 |
付费基础 | 以参保人数量为基础定额支付 | 以特定疾病诊断为基础打包付费 | 对基本医保后剩余高额费用进行再补偿 |
主要目的 | 控制总体费用，鼓励预防保健 | 控制单病种费用，规范诊疗行为 | 减轻患者灾难性医疗支出负担，上不封顶 |
优势 | 管理相对简单，利于基层管理 | 费用可控性强，激励医院效率 | 保障力度大，有效防范因病致贫 |
随着医保支付方式改革的深化和异地结算服务的完善，山东济南在2025年将为门诊慢特病患者提供更科学、高效、便捷的费用结算方式，并通过多层次的报销机制，切实降低患者的经济压力，提升医疗保障的公平性与可及性。