34种
2025年福建龙岩门诊特殊病种的使用，涉及病种范围、报销待遇、办理流程和跨省结算等核心环节，参保人员需明确政策细节，以便高效享受医保待遇，减轻长期门诊医疗费用负担。
一、适用对象与病种范围
参保类型
龙岩市职工医保与城乡居民医保参保人员均可申请门诊特殊病种待遇，两者病种数量略有差异，职工医保覆盖29种，城乡居民医保覆盖34种。病种目录（以城乡居民医保为例）
主要包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神疾病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森病、儿童康复治疗等。具体病种以医保部门最新公布目录为准。
病种类别 | 代表病种 | 职工医保 | 居民医保 |
|---|---|---|---|
慢性病 | 高血压、糖尿病 | ✓ | ✓ |
肿瘤相关 | 恶性肿瘤化疗和放疗 | ✓ | ✓ |
器官功能衰竭 | 尿毒症透析、器官移植抗排异 | ✓ | ✓ |
精神与神经系统 | 重性精神疾病、帕金森病 | ✓ | ✓ |
儿童专项 | 儿童康复治疗 | ✓ | ✓ |
二、报销待遇与标准
起付线与报销比例
门诊特殊病种起付线为300元（政策范围内费用年度累计，多病种不重复计算）。达到起付线后，各病种按不同比例报销，如高血压、糖尿病报销50%，尿毒症透析报销82%，部分病种与住院共用封顶线。封顶线与大病保险
多数病种设有单独年度封顶线，如高血压1300元、糖尿病1800元；尿毒症透析等重病与住院共用封顶，最高可达40万元，超出部分进入城乡居民大病保险，按比例二次报销。
病种 | 报销比例 | 封顶线（元） | 是否与住院共用 |
|---|---|---|---|
高血压 | 50% | 1300 | 否 |
糖尿病 | 50% | 1800 | 否 |
尿毒症透析 | 82% | 400000 | 是 |
恶性肿瘤化疗放疗 | 按住院比例 | 400000 | 是 |
器官移植抗排异 | 按住院比例 | 400000 | 是 |
三、办理流程与使用方式
申请渠道
参保人员可通过闽政通APP或“龙岩医疗保障”微信公众号全流程网办，进入【医保服务】-【业务经办】-【门诊慢特病病种申请】，填写信息并提交，无需纸质材料，支持“一趟不用跑”。所需材料
一般需提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（医院审核盖章）、相关病历资料或疾病诊断证明。部分病种支持“智能办”，免交材料，系统自动识别。就诊与结算
已认定病种人员就诊时须主动告知医生选择“门诊特殊病种”结算，否则按普通门诊待遇处理，差额不予补报。省内就医直接持卡（码）结算，无需报备；高血压、糖尿病、恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗5种病种可跨省直接结算，其余病种待系统完善后逐步开放。
办理方式 | 渠道 | 材料要求 | 时效性 |
|---|---|---|---|
线上办理 | 闽政通APP、微信公众号 | 申请表+病历（部分病种免材料） | 即时办结 |
线下办理 | 医保经办窗口 | 申请表+病历（医院盖章） | 1-3个工作日 |
异地办理 | 异地承诺书+病历 | 无需本地认定表 | 参照本地标准 |
2025年福建龙岩门诊特殊病种政策进一步优化了病种目录、报销标准和办理流程，通过提高报销比例、简化申请手续、拓展跨省结算，显著提升了参保人员就医便利性和待遇保障水平，切实减轻了慢性病及重大疾病患者的门诊医疗负担。