16 种特殊疾病纳入保障范围，报销比例分级，部分特殊群体有倾斜。
2025 年，浙江杭州针对学生儿童特殊病种推出了一系列特殊待遇，旨在减轻患有特殊疾病的学生儿童家庭的医疗负担。这些政策涵盖了特殊病种的认定、报销待遇以及相关保障措施等方面。
一、特殊病种范围
2024 年 1 月 20 日起，浙江省统一特殊病种范围，杭州市也据此执行。在第一批省特殊病种范围中，与学生儿童相关的常见特殊病种如下：
- 恶性肿瘤：包括各类儿童恶性肿瘤，如白血病、神经母细胞瘤等。这是严重威胁儿童健康的重大疾病，治疗周期长、费用高。
- 血友病：一种遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，儿童患者需要长期治疗和预防出血。
- 再生障碍性贫血：骨髓造血功能衰竭导致的贫血疾病，多见于儿童和青壮年。
- 儿童孤独症：属于广泛性发育障碍，对儿童的社交、沟通等能力有严重影响，需要长期康复治疗。
- 癫痫：一种常见的神经系统疾病，在儿童中并不少见，部分患儿需要长期药物控制发作。
- 脑瘫：由于出生前、出生时或出生后一个月内，大脑尚未发育成熟阶段，受到非进行性脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合征。
- 糖尿病胰岛素治疗：1 型糖尿病在儿童中较为常见，患者需依赖胰岛素维持血糖水平。
二、报销待遇
- 报销比例：
- 城乡居民医保：一个结算年度内，参保学生儿童发生的特殊病种门诊医疗费用，参照统筹地区住院待遇规定予以保障。例如在一些费用报销中，扣除相应的起付线等后，报销比例可达 60%-80% 。但不同病种在具体报销比例上可能存在差异，如尿毒症透析等费用较高的特殊病种，报销比例可能相对更高，可达 80% 左右。
- 职工医保家庭共济：若学生儿童的父母等直系亲属参加了职工医保，可通过家庭共济的方式，使用职工医保个人账户资金支付学生儿童特殊病种的医疗费用。这在一定程度上也提高了费用的支付能力。
- 起付标准：特殊病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。这相较于普通门诊报销，大大降低了学生儿童家庭的医疗费用支出压力。例如，在普通门诊就医时，可能需要先达到一定的起付金额后才能进行报销，而特殊病种门诊则无需考虑这一起付门槛，费用可直接按相应比例报销。
- 双通道药品结算：因疾病治疗需要使用双通道药品的，可在 “双通道” 定点零售药店按特殊病种门诊待遇结算购药费用。这为学生儿童获取特殊药品提供了更便捷的途径，同时也保障了购药费用能得到合理报销。例如，某些治疗罕见病的特效药品，通过 “双通道” 机制，在定点零售药店购买也能享受与医院门诊相同的报销待遇。
三、特殊保障措施
- 医疗救助：
- 对于符合条件的困难家庭学生儿童，如持有有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员及其子女，在享受基本医保、大病保险后，个人承担的符合医保开支范围的医疗费，还可纳入医疗救助范围。例如，《最低生活保障家庭证》持有者，其特殊病种医疗费用在经过基本医保和大病保险报销后，剩余个人承担部分可按 80% 的比例进行医疗救助，年度救助限额为 15 万元（其中普通门诊费用年度救助限额为 2 万元） 。
- 新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，其被认定前 6 个月政策范围内医疗费用也纳入医疗救助范围，这在一定程度上减轻了家庭因突发重大疾病导致的经济负担。
- “添翼计划” ：杭州市深入实施 “添翼计划”，其中杭州市户籍范围内患重病或罕见病或孤独症儿童，若其自负医疗、康复费用支出超 5 万元 / 年或单亲家庭、由亲属照护等存在实际监护不足问题的儿童，可向市儿童福利院等机构申请。该计划依托市儿童福利机构（未成年人救助保护机构）设施设备和专业人才等资源优势，为这些儿童提供阶段性养育、康复和心理关爱等服务，包括功能评估、综合康复、集中养育等十项服务内容 。
- 门诊慢特病待遇认定便捷化：
- 部分特殊病种实行无感备案。如儿童孤独症、癫痫、脑瘫等，参保学生儿童在省内二级及以上定点医疗机构就医时，由医疗机构上传的疾病诊断后在智慧医保核心系统自动生成有效特病备案记录，无需家长再额外进行繁琐的备案手续。
- 糖尿病胰岛素治疗实行免备案直接结算。主诊断为糖尿病，普通门诊结算时，智慧医保系统会根据医疗机构上传糖尿病胰岛素治疗明细（如注射针头、胰岛素用药、注射费等项目）自动按照门诊特殊病种结算，剩余费用按照普通门诊结算，零星报销与直接结算支付方式一致 。
杭州市在学生儿童特殊病种保障方面，通过明确病种范围、提高报销待遇以及实施多种特殊保障措施，构建了较为完善的医疗保障体系，以减轻患病学生儿童家庭的经济负担，保障患病学生儿童能得到及时有效的治疗和康复服务 。