90%、75%、65%
2025年海南三亚门特（门诊特殊疾病）居民医保待遇涵盖病种目录、报销比例、起付线、年度限额、异地结算等核心内容，城乡居民参保人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，医保统筹基金分担比例分别为90%、75%、65%，部分病种和人群享受免起付、提高报销比例等优惠，政策全面保障长期门诊慢特病患者医疗需求，减轻个人负担。

一、门特基本政策与适用对象

1. 定义与适用范围
   门特指临床诊断明确、病情相对稳定、需长期或明确周期在门诊治疗的慢性病、重症疾病和特殊疾病。适用于三亚市城乡居民基本医疗保险参保人员，参保人员可根据病情申请两个门特病种治疗。

2. 申请与认定
   参保人员需填写《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》，附病历资料、检查报告等，向具备认定条件的定点医疗机构提出申请，认定通过后即时享受待遇。异地居住人员可向参保地医保经办机构申请。

二、门特待遇标准与报销规则

1. 报销比例
   城乡居民在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，医保统筹基金分担比例分别为90%、75%、65%，个人负担分别为10%、25%、35%。签订家庭医生协议并接受管理的，报销比例提高5个百分点。

   医疗机构等级	医保统筹基金分担比例	个人负担比例
   一级及以下	90%	10%
   二级	75%	25%
   三级	65%	35%
   签约家庭医生（一级及以下）	95%	5%

2. 起付标准
   一级及以下定点医药机构不设起付线；二级、三级起付线分别为100元、200元。泌尿系统震波碎石治疗、精神病、结核病及特困人员、低保对象等特殊群体不设起付线。

3. 年度支付限额
   门特年度医保统筹基金支付限额与普通门诊、住院合并计算，计入年度最高支付限额。一类病种实行定额支付，二类病种按住院比例支付，不单设年度限额。

三、门特病种目录与分类管理

1. 一类病种（定额支付）
   共24种，如高血压、糖尿病、帕金森病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等，按月定额标准支付，城乡居民月定额从200元到2000元不等，享受期限分长期、2年、3个月等。

   部分常见病种	城乡居民月定额	享受期限
   高血压病	400元	长期
   糖尿病	400元	长期
   脑血管意外后遗症	400元	长期
   肝硬化	600元	长期
   慢性乙型病毒性肝炎	900元/3个月	长期
   黄斑病变	40000元/眼	长期

2. 二类病种（按住院比例支付）
   共29种，如慢性肾功能衰竭、各种恶性肿瘤、器官移植术后、系统性红斑狼疮、血友病等，医疗费用按住院比例支付，不设单病种年度限额。

   部分常见病种	支付方式	享受期限
   慢性肾功能衰竭	按住院比例支付	长期
   各种恶性肿瘤	按住院比例支付	长期
   器官移植术后	按住院比例支付	长期
   系统性红斑狼疮	按住院比例支付	长期
   血友病	按住院比例支付	长期

四、门特用药与结算管理

1. 用药与处方管理
   门特患者使用乙类药品无需先行自付，国家谈判药品需自付10%。定点医疗机构可为患者开具“长处方”，一次最多3个月药量（恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后为1个月），支持“延处方”和第三方药品配送。

2. 异地结算
   办理异地就医备案的参保人员，在已实现门特异地联网结算的定点医疗机构可直接结算；未联网的，可回参保地报销。未备案或个人承诺备案的，报销比例降低20个百分点。全国跨省直接结算门特病种已达10种。

2025年海南三亚门特居民医保待遇以病种目录全面、报销比例分级、起付线合理、用药管理灵活为特色，切实保障长期慢特病患者门诊医疗需求，政策设计兼顾公平与可及性，显著减轻参保人员医疗负担，提升医保服务便捷度和群众获得感。