2025 年 1 月 1 日起，平凉市执行全省统一的门诊慢特病保障政策，参加全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，经二级及以上定点医疗机构确诊患有规定的门诊慢特病，均可申请门诊慢特病待遇。
门诊慢特病病种分两类管理，Ⅰ 类为全省统一实施的病种，共 63 个病种；Ⅱ 类为平凉市纳入实施的病种，共 5 个病种。与平凉市原政策相比，职工医保新增病种 26 个，居民医保新增病种 17 个。具体病种如下表所示：
| 分类 | 病种 |
|---|---|
| Ⅰ 类 | 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、强直性脊柱炎、糖尿病伴有并发症（2 种以内）、糖尿病伴有并发症（3 种及以上）等 63 种 |
| Ⅱ 类 | 平凉市纳入实施的 5 个病种（具体病种可咨询当地医保部门） |
申请门诊慢特病需符合相应的认定标准，以下以部分常见疾病为例：
（一）类风湿性关节炎
- 申报资料：初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料，资料需满足以下第 2 或第 3 条。且有风湿专科副主任医师以上的诊断证明、专科诊疗计划。
- RF 阳性或抗 ccp 抗体阳性，需同时满足：（1）手关节 X 线显示有类风湿关节炎表现（骨侵蚀破坏等），或 B 超或核磁显示 3 个及 3 个以上关节有滑膜炎或骨侵蚀破坏；（2）需满足血沉、C 反应蛋白、B 超或核磁有滑膜炎三者中至少 1 项异常。
- RF 阴性和 ccp 抗体均阴性，需同时满足：（1）手关节 X 线显示有类风湿关节炎表现（骨侵蚀破坏等），或 B 超或核磁显示 5 个及 5 个以上关节有滑膜炎或骨侵蚀破坏；（2）需满足血沉、C 反应蛋白均升高。
- 治疗指征（认定标准）：
- 关节肿胀疼痛、晨僵时间大于 30 分钟。
- 关节肿胀或积液、有关节滑膜炎表现。
- 血沉、C 反应蛋白增高。
（二）系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症
- 申报资料：
- 初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料。
- 临床资料：病史、症状、体征等。
- 检验资料：血常规、尿常规，血沉，自身抗体，补体。须满足抗核抗体阳性大于 1:100，ds - DNA、抗 SM 抗体阳性、抗核小体抗体（ANuA）中必须有一项阳性；C3、C4 有一项或两项降低。
- 系统性红斑狼疮：肾活检资料阳性一项即可。系统性红斑狼疮伴并发症：肾活检阳性即可确诊；或 24 小时尿蛋白定量（UTP）大于 0.5g/24 小时；或者合并溶血性贫血（即 coombs 试验阳性）。
- 影像学检查资料。
- 医保定点医疗机构专科副主任医师以上（含主治医师）签名的诊断证明和专科治疗计划。
- 治疗指征（认定标准）：
- 癫痫发作、精神异常、脑血管病变。
- 满足下列其中 1 项：蛋白尿异常、血尿、管型尿、肾活检组织有活动性病变。系统性红斑狼疮伴并发症蛋白尿需满足尿蛋白 > 0.5g/24 小时，或 +++，或管型。
- 溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少。
- 肺损害：肺间质纤维化、狼疮肺、肺动脉高压等。
（三）糖尿病伴有并发症（2 种以内）、糖尿病伴有并发症（3 种及以上）
- 申报资料：
- 须提供患者本人近半年医保定点医疗机构的体检资料。
- 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。
- 相关的辅助检查资料：需提供住院资料（血糖监测记录、糖化血红蛋白结果、病例首页及出院记录），或提供 3 次以上门诊就诊记录及糖化血红蛋白、胰岛功能结果。
- 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。
- 治疗指征（认定标准）：
- 达到国内现行的糖尿病诊断标准。
- 至少合并下列一项慢性并发症：
- 糖尿病心血管病变：高血压、心衰（心功能不全）、冠心病的临床检查证据。
- 脑血管病变：有脑卒中临床诊断及头 CT 或脑核磁显示脑血管病变。
- 糖尿病肾病：随机尿 UACR≥30mg/g 或 UAER≥30ug/min，或 eGFR<60mL・min-1・（1.73m2），在 3 - 6 个月内重复检查，有 2 次异常。
- 糖尿病视网膜病变：眼底检查诊断糖尿病视网膜病变，或检查有明显糖尿病黄斑水肿。
- 糖尿病神经病变：有客观检查的异常如：神经肌电图、感觉神经定量、体感诱发电位。
- 糖尿病足病：膝以下溃疡伴周围神经病变或下肢血管病变 ABI<0.9。
- 其中视网膜病变 II 期及以上和感觉神经检查振动阈值 18 伏以上；或有如下之一者：糖尿病视网膜病变 III 期及以上；糖尿病肾病 IV 期（24 小时尿蛋白定量 > 0.5g/24 小时）及以上伴 eGFR<60mL・min-1・（1.73m2）；糖尿病足需要截肢（报销总额 1 万元）。
门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、城乡居民基本医保门诊慢特病政策范围内支付比例分别达到 85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等 10 个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和城乡居民基本医保门诊慢特病政策范围内支付比例分别达到 90%、80%。
2025 年平凉市办理门诊特殊病种，要求参保人员首先需是职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保者，且所患疾病在规定的 68 种门诊慢特病范围内，同时要符合对应病种的认定标准，由二级及以上定点医疗机构确诊。满足这些条件，即可按规定流程申请门诊特殊病种待遇，享受相应的医保报销政策，减轻门诊医疗费用负担 。
