156次/年（血液透析），360次/年（腹膜透析，折算）
2025年上海市门诊特病透析实行年度次数限制管理，血液透析患者年度报销上限为156次（每周不超过3次），腹膜透析按每日1次折算，年度报销上限为360次。患者需符合特殊病种备案条件，超限部分可通过自费或大病保险分担，特殊情况可申请次数调整。
一、适用对象与备案要求
- 参保条件
- 需持有上海市医保卡且参保状态正常。
- 经二级以上医院确诊为终末期肾病（ESRD），并提交《特殊病种备案表》。
- 透析类型界定
- 血液透析：需在定点医疗机构进行，单次治疗时长约4小时。
- 腹膜透析：以居家治疗为主，每日1次，24小时持续进行。
二、次数限制与计算规则
| 项目 | 血液透析 | 腹膜透析 |
|---|---|---|
| 单次时长 | 4小时/次 | 24小时/次（折算） |
| 周限制次数 | 不超过3次 | 无硬性限制 |
| 年报销上限 | 156次 | 360次（按日折算） |
| 超限处理 | 自费或大病保险分担 | 自费或大病保险分担 |
- 年度上限标准
- 血液透析：按每周3次计算，全年52周累计不超过156次。
- 腹膜透析：按每月30次、全年12个月折算，累计不超过360次。
- 特殊情况调整
因病情加重需增加次数的患者，由主治医师提交《透析次数调整申请表》，经医保局审核通过后可临时放宽限制。
三、报销比例与费用结算
- 医保支付标准
- 职工医保：报销85%（在职）、92%（退休）。
- 居民医保：报销75%，贫困患者可叠加医疗救助。
- 结算方式
- 费用直接通过医保统筹基金结算，无需个人垫付。
- 超限部分先由个人自费，年度累计后可申请大病保险二次报销（起付线以上按比例分担）。
四、注意事项
- 定点医疗机构选择
患者需在上海市特殊病种定点医院接受治疗，变更机构需提前办理备案。
- 次数查询与记录
可通过“随申办”APP或医院自助机查询年度剩余次数，避免超限。
2025年上海门诊特病透析政策通过明确次数限制与报销规则，平衡了医疗需求与基金可持续性。患者应及时完成特殊病种备案，合理规划治疗周期，确需调整次数时按流程申请，以确保医保待遇最大化。