需为广西玉林市医保正常参保人员，且疾病诊断符合省级医保目录38种病种范围
2025年广西玉林门诊特定病种（门特） 申请条件需同时满足参保状态、病种范围及材料齐全三大核心要求：申请人须为玉林市职工医保或城乡居民医保的正常参保人员（无欠费），所患疾病需在《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录》内（如糖尿病、高血压、恶性肿瘤等），并能提供二级及以上医院出具的诊断证明及相关检查报告。
一、基础资格条件
1. 参保要求
- 身份限制：玉林市辖区内职工医保或城乡居民医保参保人员，参保状态有效且无欠费。
- 年限要求：无连续参保年限限制，但需确保申请时处于正常缴费状态。
2. 病种范围
广西门特病种共38种，涵盖慢性病及重症疾病，部分常见病种及诊断标准如下表：
| 病种名称 | 核心诊断标准 | 适用人群 | 必要检查材料 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L 或 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L | 所有年龄段参保人 | 两次静脉血糖报告+糖化血红蛋白检测 |
| 高血压（高危组） | 收缩压≥140mmHg 或 舒张压≥90mmHg，伴并发症 | 成年参保人 | 近3个月内血压监测记录 |
| 恶性肿瘤 | 病理检查或影像学报告确诊为癌症 | 所有年龄段参保人 | 病理报告单+CT/MRI检查结果 |
| 冠心病 | 冠脉造影显示血管狭窄≥50% 或 心电图ST-T段改变 | 成年参保人 | 冠脉造影报告或运动负荷试验阳性结果 |
| 严重精神障碍 | 符合《精神障碍诊断与统计手册》标准 | 所有年龄段参保人 | 心理测验量表（如PANSS、SANS） |
3. 材料要求
需提供基础材料和病种特异性材料，具体清单如下：
| 材料类型 | 具体内容 | 重要性 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 身份材料 | 身份证/社保卡原件及复印件 | 必要 | 代办需额外提供代办人身份证及授权委托书 |
| 申请表 | 《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》（原件1份） | 必要 | 可在医保中心或医院医保窗口领取 |
| 诊断证明 | 二级及以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章） | 必要 | 需明确疾病名称及确诊时间 |
| 病史资料 | 近2年门诊病历、出院小结或手术记录复印件 | 必要 | 需包含病情描述及治疗经过 |
| 检查报告 | 病种特异性检查结果（如糖尿病需血糖报告） | 必要 | 部分病种需提供2次以上检测结果 |
二、申请流程与后续管理
1. 办理步骤
- 材料提交：线上通过“广西医疗保障网上服务大厅”或“玉林医保”微信公众号上传材料；线下可到参保地医保中心或定点医院医保窗口提交纸质材料。
- 审核周期：医保部门在20个工作日内完成审核，通过后发放《门特待遇资格证》。
- 待遇生效：获批后可在3家以内定点医院享受门诊费用报销，年度内不可变更定点机构。
2. 待遇标准
门特待遇显著优于普通门诊，具体对比如下：
| 项目 | 门特待遇 | 普通门诊待遇 |
|---|---|---|
| 报销比例 | 70%-90%（按病种分档，如恶性肿瘤80%-90%） | 50%（年度限额300元） |
| 起付线 | 无 | 无 |
| 年度限额 | 无（仅受药品目录限制） | 300元/年 |
| 长处方政策 | 部分病种可开具3个月处方 | 无 |
3. 注意事项
- 材料更新：每年需提交复诊证明以延续待遇，未按时更新将暂停报销资格。
- 异地就医：未办理转诊备案的异地门特费用，报销比例下调20%。
三、常见问题说明
1. 代办要求
行动不便者可委托他人办理，需额外提供代办人身份证及患者无法到场证明（如偏瘫诊断书）。
2. 病种差异
职工医保与居民医保病种范围略有不同，例如高血压非高危组仅居民医保可申请，职工医保需达到高危组标准。
符合条件的参保人通过规范申请，可显著降低长期门诊治疗负担。建议申请前通过玉林市医保局官网或热线（12393）确认最新病种目录及材料要求，确保一次性通过审核。