恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、重性精神病、苯丙酮尿症、日间手术
门诊特殊病种资格认定是参保人员享受相应医保待遇的前提，只有经指定医疗机构按规定流程确诊并申报，通过医保经办机构审核备案的患者，方可纳入门诊特殊病种管理，在定点医疗机构发生的合规医疗费用按特定比例报销。此项政策旨在减轻患有长期、严重慢性病患者的门诊医疗负担，提升基本医疗保障水平。
一、 门诊特殊病种认定政策概述
江西省为切实减轻参保人员因患重大慢性疾病产生的长期门诊医疗费用压力，建立了门诊特殊病种管理制度。宜春市作为江西省下辖地级市，严格执行省级统一框架，并结合本地实际细化操作流程。2025年，该制度持续优化，覆盖病种范围进一步扩大，认定标准更加科学规范，信息化程度显著提升，推动医保服务更加便民高效。
政策目标与意义
门诊特殊病种制度的核心目标是实现“病有所医、医有所保”。对于需长期门诊治疗、病情复杂、费用较高的慢性病患者，普通门诊统筹难以覆盖其支出，而住院治疗又不符合临床指征。通过设立专项保障机制，可有效缓解“因病致贫、因病返贫”风险，提高患者生活质量与治疗依从性。认定基本原则
认定工作遵循“病种准入、专家评审、动态管理、属地办理”的原则。所有申请必须基于明确的临床诊断，由具备资质的定点医疗机构专科医师提出，经医保专家组或智能审核系统评估后确认资格。资格有效期根据病种特性设定，部分需定期复审。适用人群范围
参加宜春市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，均可按规定申请符合条件的门诊特殊病种待遇。异地安置人员可在备案地指定医疗机构就诊并按规定报销。
二、 主要病种及认定标准详解
2025年，宜春市执行的门诊特殊病种共分为三大类：重大慢性病、罕见病及特定手术后续治疗。每类病种均有明确的医学诊断依据和准入条件。
重大慢性非传染性疾病
此类病种占比较高，主要包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病等。认定通常需提供住院病历、病理报告、影像学资料及实验室检查结果。病种 主要认定依据 指定医疗机构等级 恶性肿瘤门诊治疗 病理学或细胞学确诊报告、影像学证据 二级及以上综合医院或肿瘤专科医院 慢性肾功能衰竭透析治疗 血肌酐≥707μmol/L 或 eGFR<15ml/min、规律透析记录 肾内科定点透析中心 器官移植术后抗排异治疗 器官移植手术记录、免疫抑制剂使用方案 具备移植资质的三级医院 系统性红斑狼疮 符合ACR或SLICC分类标准，累及多系统 风湿免疫科专科 罕见病与遗传代谢性疾病
包括血友病、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症等。此类疾病发病率低但治疗成本高，认定强调基因检测或特异性实验室指标支持。病种 关键诊断指标 复审周期 血友病 凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性显著降低（<40%） 每两年一次 再生障碍性贫血 全血细胞减少、骨髓增生低下 每三年一次 苯丙酮尿症 血苯丙氨酸浓度>360μmol/L，基因检测阳性 长期有效 特定治疗方式相关病种
新增日间手术作为独立病种类别，涵盖白内障、内镜下切除术等可在24小时内完成出入院的手术项目。患者在指定日间手术中心接受治疗，费用纳入门诊特殊病种结算。
三、 认定流程与材料准备
为提升服务效率，宜春市全面推行线上线下融合办理模式。
线上申报路径
参保人可通过“赣服通”宜春专区、“江西医保”微信公众号或国家医保服务平台APP提交电子病历、检查报告等材料，系统自动初筛后推送至医保经办机构审核，全流程可追溯。线下办理渠道
携带身份证、医保卡、近期住院病历复印件、相关检查检验报告原件及复印件，至参保地医保服务窗口或指定定点医疗机构医保办现场申请。审核与结果反馈
医保部门在收到完整材料后10个工作日内完成审核，通过短信或平台消息通知申请人。审核未通过者可补充材料重新申报或提出异议。
获得资格后，患者可在全市范围内选择1-3家定点医疗机构进行门诊治疗，费用直接刷卡结算，无需垫资报销。
门诊特殊病种资格认定制度体现了医疗保障体系对重特大慢性疾病的精准施策，通过科学设定认定标准、优化服务流程、强化基金监管，确保有限资源真正惠及急需人群。随着2025年宜春市医保信息化平台的升级，门诊特殊病种管理将更加智能化、便捷化，持续提升参保群众的获得感与安全感。
