52种疾病
2025年广东揭阳门诊特殊病种（简称“门特”）覆盖52种疾病，涵盖恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、糖尿病（合并并发症） 等重大疾病及慢性病，参保人需经定点医疗机构诊断并符合认定条件，方可享受医保报销待遇。
一、病种范围与分类
1. 核心病种示例
| 病种名称 | 月度限额（元） | 报销比例 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
| 恶性肿瘤（放化疗） | 3000 | 85%-95% | 1年（需复审） |
| 慢性肾功能衰竭（透析治疗） | 4500 | 80%-90% | 2年（需复审） |
| 精神分裂症 | 800 | 70%-80% | 长期有效 |
| 糖尿病（合并心/肾/眼并发症） | 1500 | 75%-85% | 长期有效 |
| 器官移植术后抗排异治疗 | 5000 | 90%-95% | 1年（需复审） |
2. 病种分类标准
- 长期有效病种：如高血压（3级）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，认定后无需定期复审。
- 需复审病种：如恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血等，有效期1-3年，期满需重新申请认定。
二、申请条件与材料
1. 参保类型要求
- 城乡居民医保：覆盖未成年人、学生、非就业居民等群体。
- 城镇职工医保：适用于在职职工、退休人员及灵活就业参保人。
2. 必备材料
- 身份凭证：医保电子凭证、身份证或社保卡原件。
- 诊断证明：二级及以上定点医院出具的病历、检查报告（如病理活检、影像学报告等）。
- 申请表：《门诊特定病种待遇认定申请表》（医院现场领取填写）。
三、办理流程与就医管理
1. 认定流程
- 医院诊断：参保人在定点医疗机构就诊，经医生确诊符合门特病种标准。
- 材料提交：医生指导下提交上述材料，由医院医保部门审核。
- 系统备案：审核通过后，医院在医保系统内完成待遇认定，无需前往医保局窗口办理。
2. 就医与报销规则
- 选点要求：需选择1-2家定点医疗机构（含1家基层医疗机构），可每年变更1次。
- 结算方式：在定点医院或药店就医购药时，凭医保凭证直接刷卡结算，无需事后报销。
- 异地就医：需提前办理异地就医备案，备案后按50%-80% 比例报销（未备案比例降低10%-20%）。
四、待遇标准与限制
1. 报销比例与限额
- 职工医保：市内就医报销80%-95%，异地就医60%-80%。
- 城乡居民医保：市内就医报销70%-90%，异地就医50%-70%。
- 限额规则：单病种按月度限额报销，多病种不叠加，剩余金额不结转至次月。
2. 用药与诊疗范围
仅限与认定病种直接相关的药品和诊疗项目（如肿瘤化疗药、透析治疗、抗排异药物等），超范围费用需自费。
参保人可通过定点医疗机构查询完整病种目录，建议在诊断后及时申请门特认定，以享受更高比例的医保报销，减轻长期治疗负担。申请前需确认病情是否达到认定标准，并妥善保管诊断材料以备后续复审使用。