需满足指定疾病类型、正常参保状态两大核心条件，职工医保退休人员额外要求实际缴费年限≥5 年。
在陕西西安申请 2025 年特殊门诊，需同时符合疾病类型与参保状态要求：疾病需属于规定的慢性病（如糖尿病合并严重并发症、高血压 3 级极高危等）或大病（如急性心肌梗塞、重大器官移植术等）范畴；参保状态方面，职工医保需为正常缴费的在职人员或实际缴费满 5 年的退休人员，城乡居民医保需为本年度正常参保人员，同时疾病需符合权威医学诊断标准。
一、核心申请条件
1. 疾病类型要求
需属于西安市 2025 年特殊门诊目录内的慢性病或大病，具体病种及标准如下：
| 病种类别 | 具体病种 | 核心认定标准 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 糖尿病（合并严重并发症） | 确诊糖尿病且出现糖尿病肾病（尿蛋白定量≥0.5g/24h）、糖尿病视网膜病变（Ⅲ 期及以上）等并发症 |
| 慢性病 | 高血压 3 级（极高危） | 收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg，且伴有心（左心室肥厚）、脑（脑梗死病史）、肾（血肌酐≥133μmol/L）等靶器官损害 |
| 慢性病 | 恶性肿瘤门诊治疗 | 经病理检查或影像学检查确诊为恶性肿瘤，处于放疗、化疗、靶向治疗等门诊治疗阶段 |
| 慢性病 | 慢性肾功能衰竭 | 肾小球滤过率（eGFR）<15ml/min/1.73㎡，需长期进行血液透析、腹膜透析治疗 |
| 慢性病 | 器官移植抗排异治疗 | 已完成肾、肝、心等器官移植手术，术后需长期服用抗排异药物（如他克莫司、环孢素） |
| 大病 | 急性心肌梗塞 | 有典型胸痛症状，结合心电图 ST 段抬高、心肌肌钙蛋白（cTn）升高确诊，术后需长期康复治疗 |
| 大病 | 脑中风后遗症 | 脑梗死或脑出血发病后 6 个月以上，遗留肢体偏瘫（肌力≤3 级）、言语障碍（完全性失语）等功能障碍 |
| 大病 | 重大器官移植术 / 造血干细胞移植术 | 已完成心脏、肺脏、造血干细胞等移植手术，术后需长期抗排异治疗及医疗监测 |
2. 参保状态要求
不同医保类型的参保状态要求存在差异，具体如下：
| 医保类型 | 参保状态要求 | 特殊说明 |
|---|---|---|
| 职工基本医疗保险 | 在职职工：正常缴纳职工医保费用，参保状态为 “正常”；退休人员：已办理退休手续，且职工医保实际缴费年限≥5 年 | 退休人员若实际缴费年限不足 5 年，需补足费用后才可申请 |
| 城乡居民基本医疗保险 | 本年度已按规定缴纳城乡居民医保费用，参保状态为 “有效” | 断缴人员需补缴本年度费用并恢复参保状态后，方可申请 |
二、辅助认定要求
1. 诊断材料要求
需提供二级及以上定点医疗机构出具的完整诊断材料，包括：①近 3 个月内的住院病历或门诊病历（需包含病史、症状、体征记录）；②相关检查报告（如病理报告、影像学报告、实验室检查数据）；③疾病诊断证明书（需加盖医院公章及医师签章）。
2. 医学标准要求
所有申请病种需符合国家或陕西省发布的权威医学指南标准，例如：糖尿病并发症需符合《中国 2 型糖尿病防治指南（2025 年版）》诊断标准，高血压分级需符合《中国高血压防治指南（2025 年版）》分级标准，确保疾病严重程度达到特殊门诊保障范畴。
2025 年陕西西安特殊门诊申请需同时满足 “病种在目录内、参保状态正常、材料符合要求、病情达标准” 四大要点，职工医保退休人员需额外关注缴费年限，城乡居民需确保当年参保，申请前建议提前准备完整诊断材料，以提高办理效率。