2024年7月1日起实施，有效期至2025年12月31日
广东云浮市居民医保对康复科疼痛康复治疗的报销覆盖符合条件的康复类病种，具体报销规则需结合疾病阶段、医疗机构级别及床日分值结算标准。参保人员在急性期后转入康复期治疗的，视同一次住院，个人不再支付起付线费用，医保按床日分值付费政策结算。
一、医保报销适用范围
1.病种覆盖
首批纳入医保支付改革的康复类病种包括脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤、脊髓损伤等五类疾病。疼痛康复若属于上述疾病的康复期治疗，可纳入医保报销范围。
2.治疗阶段划分
- 急性期：按原有病种分值付费政策执行，费用单独结算。
- 康复期：转入康复治疗后，医保按床日分值付费，费用与医疗机构级别挂钩。
3.医疗机构资质
仅限具备康复类住院治疗执业资质的定点医疗机构，如云浮市（罗定）第三人民医院、云浮民安精神病医院等。
二、报销政策核心机制
1.床日分值结算规则
- 床日数计算：出院时间减去入院时间（康复治疗开始时间）。
- 分值计算公式：
病种床日结算分值=总床日数×床日基础分值×医疗机构系数。
2.医疗机构系数差异
不同医疗机构的医保支付系数按等级浮动：
| 医疗机构名称 | 系数 | 医疗机构等级 |
|---|---|---|
| 云浮市（罗定）第三人民医院 | 0.97 | 三级 |
| 郁南县民安精神康复医院 | 0.91 | 二级 |
| 罗定恒爱脑科医院 | 0.7 | 一级 |
3.费用分担原则
定点医疗机构与参保人结算仍按医保待遇政策执行，患者自付比例根据云浮市居民医保住院报销比例确定。
三、特殊政策与注意事项
1.转诊衔接优惠
参保患者从三级医院转至下级医疗机构继续康复治疗的，视同一次住院，免除二次起付线费用。
2.支付标准动态调整
医保部门每年6月底前可能调整医疗机构系数，2024年系数依据近3年床日费用平均值确定。
3.监管与合规要求
医保部门对康复治疗进行专项检查，确保医疗服务安全规范，防止滥用资源。
四、居民医保参保与报销流程
1.参保时间要求
在集中缴费期内参保的居民，自次年1月1日起享受全年住院待遇。
2.费用报销材料
需提供住院病历、费用清单、医保卡及身份证，具体以医院医保窗口指引为准。
3.咨询与投诉渠道
云浮市医保经办咨询电话：0766-8869773、8811272。
云浮市居民医保通过床日分值付费政策，对符合条件的康复科疼痛康复治疗提供持续性保障，兼顾医疗质量与基金效率。参保人需关注疾病分期、转诊路径及医疗机构资质，合理规划治疗方案以最大化医保福利。政策执行细节可通过官方渠道进一步查询。