2025年云南普洱申请门诊特殊病种需满足病种、参保、诊断三大核心条件

需符合云南省统一门诊特殊病种目录，具备职工或居民医保参保资格，并提供二级以上定点医院诊断证明及相关材料，通过医院初审、专家评审等流程完成备案。

一、病种范围

1. 1.统一目录管理全省执行53种门诊特殊病、慢性病病种，其中：特殊病种：30种（如恶性肿瘤、脊髓性肌萎缩症、肝豆状核变性等）慢性病种：23种（如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等）2025年新增：罕见病如普拉达—威利综合征、特发性肺纤维化等纳入保障。
2. 2.典型病种示例病种类型具体病种示例高费用病种恶性肿瘤放化疗、血液透析、器官移植抗排异治疗罕见病脊髓性肌萎缩症、视神经脊髓炎、儿童中枢性性早熟慢性病糖尿病伴有并发症、慢性肾功能衰竭（腹膜透析）、强直性脊柱炎

二、参保条件

1.

覆盖人群
• 云南省职工基本医疗保险参保人
• 城乡居民基本医疗保险参保人
• 异地安置退休人员、长期居住异地人员等 。

2.特殊群体优待
低保对象、特困人员等困难群体起付线降低50%，报销比例提高5个百分点 。

三、诊断要求

1.医院资质
需由二级及以上定点医疗机构具备资质的医师出具诊断证明 。

2.

病种认定标准
• 部分病种需达到特定严重程度（如糖尿病并发症需合并感染或心肾病变）
• 罕见病需符合国家或省级罕见病目录定义 。

四、材料准备

1.

基础材料
• 《基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表》
• 近期门诊病历、出院记录、检查报告（化验单、影像资料等）
• 身份证/户口本（未成年人提供户口本） 。

2.

辅助材料
• 1寸近期免冠照片2张
• 异地就医需额外提供居住证明或异地安置材料 。

五、申请流程

1.

提交申请
• 线下：至参保地医保经办机构或定点医院医保科提交材料
• 线上：通过“云南医保”微信小程序或“闽政通”APP办理 。

2.

审核流程
• 医院初审→专家评审→备案登记（20个工作日内办结）
• 慢性病、特殊病复审取消，备案长期有效 。

3.

待遇享受
• 职工医保报销比例85%-90%，居民医保70%-80%
• 门诊特殊病与住院费用合并计算年度封顶线 。

2025年云南普洱门诊特殊病种申请政策与全省统一接轨，涵盖53种疾病，参保人需提供规范诊断证明及材料，通过便捷流程即可享受高比例报销，有效减轻长期治疗经济负担。