退休职工康复科住院报销比例85%-97%，年度最高支付限额40万-60万元

甘肃白银市参加职工医保的老年患者在康复科接受治疗时，其费用报销需根据就医类型（门诊或住院）、医疗机构级别及是否属于特殊病种等因素综合确定。普通门诊康复费用按定点医疗机构级别报销50%-70%，住院康复费用报销85%-97%，特殊病种门诊康复参照住院标准执行，且年度报销额度设有明确上限。

一、门诊康复费用报销标准

1. 普通门诊康复

• 起付标准：年度累计2000元，超过部分可按比例报销。
• 报销比例（按医疗机构级别）：

  医疗机构级别	在职职工报销比例	退休职工报销比例	年度最高支付限额
  一级及以下	60%	70%	2000-5000元
  二级	55%	65%	2000-5000元
  三级	50%	60%	2000-5000元

• 支付范围：仅限医保目录内的康复检查、理疗、药品等费用，自费项目需全额自付。

2. 特殊病种门诊康复

• 适用病种：如脑卒中后遗症、脊髓损伤、关节置换术后等需长期康复的疾病（需提前申请认定）。
• 报销规则：不设起付线，报销比例与住院一致（85%-97%），年度限额与住院合并计算。

二、住院康复费用报销标准

1. 起付线与报销比例

• 起付标准：首次住院800-1500元（三级医院最高），第二次及以后住院起付线减半。
• 分级报销比例：

  医疗机构级别	在职职工报销比例	退休职工报销比例	费用分段示例（三级医院）
  一级医院	90%-92%	93%-97%	全部费用按比例报销
  二级医院	87%-92%	92%-95%	全部费用按比例报销
  三级医院	85%-92%	90%-95%	3万元以下85%，3-4万元90%，4万元以上95%

2. 年度最高支付限额

基本医保统筹基金：40万-60万元/年，超过部分由大额医疗补助按90%-95%报销，无封顶线。

三、报销范围与限制

1. 纳入报销的康复项目

• 物理治疗：针灸、推拿、运动疗法、作业疗法等（需在定点医疗机构开展）。
• 药品费用：医保目录内的康复辅助用药（如神经营养剂、消炎镇痛药）。
• 检查费用：与康复直接相关的影像学检查（如CT、MRI）、功能评估等。

2. 不予报销的情形

• 非定点医疗机构发生的费用；
• 超适应症范围的康复项目（如保健类理疗）；
• 自费药品、进口器械及一次性耗材（部分乙类耗材需先自付10%-30%）。

四、报销流程与注意事项

1. 直接结算流程

就医时出示社保卡/医保电子凭证，定点医疗机构实时结算，个人仅需支付自付部分。

2. 异地康复报销

• 省内异地：无需备案，直接结算，比例与本地一致。
• 跨省异地：需提前通过“国家医保服务平台”APP备案，未备案报销比例降低10%-20%。

3. 政策咨询渠道

• 白银市医保局电话：0943-12393；
• 官方平台：“甘肃医保”微信公众号、白银市政务服务网医保专区。

老年患者在康复治疗前，建议优先选择基层定点医疗机构以享受更高报销比例，并提前确认康复项目是否在医保目录范围内。通过合理规划就医路径和利用医保政策，可有效降低个人医疗负担。