三级医院住院报销比例达85%，符合条件的心肺康复项目可纳入医保支付范围。
四川眉山职工医保参保人员在定点医疗机构进行心肺康复治疗时，符合政策规定的费用可按比例报销。报销流程需满足定点机构资质、项目准入和医疗指征等条件，具体报销比例根据医疗机构等级、治疗类型及费用分段确定。
一、报销条件与范围
1. 准入条件
- 定点医疗机构：须在眉山市医保定点医院（如眉山市人民医院康复科）或省内联网结算的康复专科医院就诊。
- 医保目录项目：心肺康复涉及的物理治疗（如运动疗法、呼吸训练）、作业疗法及评定项目需列入《国家基本医疗保险诊疗项目目录》。2025年新增经颅磁刺激（TMS）等9项康复项目纳入报销。
- 医疗指征：需提供明确的疾病诊断（如冠心病支架术后、慢性阻塞性肺疾病急性加重期），且康复方案由主治医师开具。
2. 费用覆盖范围
- 住院康复：床位费（每日限40元）、康复评定（限3次/疗程）、治疗费（如心肺运动试验）及合规耗材。
- 门诊特殊病种：恶性肿瘤、严重心律失常等需长期康复的疾病，经备案后门诊费用视同住院报销。
二、报销比例与标准
1. 住院康复报销
| 医疗机构等级 | 起付线（元） | 合规费用分段 | 在职职工报销比例 | 退休职工报销比例 |
|---|---|---|---|---|
| 三级医院 | 660 | 0-1万 | 80% | 85% |
| 1万-8万 | 85% | 90% | ||
| 二级医院 | 460 | 0-1万 | 85% | 90% |
| 社区卫生院 | 150 | 全部费用 | 90% | 95% |
2. 门诊特殊病种报销
- 年度限额：8万元（含住院与门诊），报销比例统一为75%。
- 起付线：每年累计200元，跨年度治疗需重新计算。
三、报销流程与材料
1. 备案登记
- 持社会保障卡、疾病诊断证明至医院医保办办理康复治疗备案，有效期最长6个月。
- 异地就医需提前通过“国家医保服务平台”APP完成跨省备案。
2. 持卡即时结算
- 住院治疗：出院时凭社保卡直接结算，自付部分可通过个人账户或现金支付。
- 门诊治疗：累计费用超过起付线后，系统自动按比例结算。
3. 手工报销（特殊情况）
- 适用情形：异地非联网机构就诊、系统故障等。
- 所需材料：
- 住院：发票原件、费用清单、出院记录、医保卡及银行卡复印件。
- 门诊：处方笺、治疗记录、检查报告及发票。
- 办理时限：材料提交后30个工作日内到账。
四、注意事项
- 时限要求：急性期后6个月内开始康复治疗方可报销，超期需重新评估。
- 自费项目：高端康复器械（如进口呼吸训练器）、特需病房（单人间）等不纳入报销。
- 争议处理：对报销金额存疑时，可向眉山市医保局稽核科申请费用复核。
四川眉山职工医保通过分级诊疗、目录动态调整等机制，显著降低心肺康复患者经济负担。建议参保人员优先选择基层医疗机构进行早期康复，充分利用家庭共济账户支付自费部分，同时关注年度报销限额与政策更新，确保合规医疗费用应报尽报。