在职职工报销比例85%-95%，退休人员90%-95%
江苏南通职工医保参保人员在定点医疗机构接受心肺康复治疗，符合医保目录范围内的费用，可按住院或门诊特殊病种政策报销。具体报销比例与医院等级、费用分段及人员身份（在职/退休）相关，起付线以上费用由统筹基金按比例支付，年度累计最高可报销至基本医保统筹封顶线及大病保险补充范围。
一、报销比例与费用分段
1. 住院康复费用报销
起付线：按医院等级设定，社区卫生服务机构300元、一级医院500元、二级医院750元、三级专科800元、三级综合1000元；一年内多次住院从第二次起按当次起付线的20%递减，最低不低于200元。
报销比例（政策范围内费用）：
| 费用分段 | 社区/一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 退休人员 |
|---|---|---|---|---|
| 1万元以下 | 85% | 85% | 85% | 90% |
| 1万-4万元 | 90% | 90% | 90% | 95% |
| 4万-基本封顶线 | 90%（大病救助85%） | 90%（85%） | 88%（85%） | 95%（90%） |
2. 门诊特殊病种康复报销
需提前申请门诊特殊病种认定（如慢性阻塞性肺疾病、肺移植术后等），认定后不设起付线，直接按75%比例报销，与住院费用合并计入年度统筹限额。
二、报销条件与范围
1. 基本条件
- 定点医疗机构：需在南通医保定点医院康复科或定点康复机构接受治疗，非定点机构费用需自费。
- 医疗指征：需符合医保目录内康复病种，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺叶切除术后、心力衰竭恢复期等，需提供《康复治疗计划书》及疗效评估报告。
- 连续缴费：参保人员需正常缴纳职工医保，断缴期间无法享受统筹报销。
2. 纳入报销的康复项目
- 物理治疗：呼吸训练、胸廓松动术、呼吸肌电刺激（限术后3个月内）。
- 康复评估：肺功能评估、运动耐力测试（6分钟步行试验）。
- 辅助器具：医用氧气、呼吸训练器（限医保目录内型号）。
- 新增项目：呼吸机脱机训练（需血气分析报告）、智能外骨骼辅助呼吸训练（限三级医院）。
3. 不予报销的情形
- 非治疗性康复（如健康体检、预防性训练）。
- 自费项目：进口康复器械、非医保目录内药品（如营养补充剂）。
- 第三方责任导致的康复（如工伤、交通事故）。
三、报销流程与注意事项
1. 就医流程
- 定点选择：通过“国家医保服务平台”APP查询南通定点康复机构名单。
- 备案与评估：住院前由主治医生开具《康复治疗必要性证明》，门诊特殊病种需到医保经办机构备案。
- 实时结算：就医时刷社保卡/医保电子凭证，统筹基金支付部分直接扣除，个人仅支付自付金额。
2. 关键提示
- 疗效挂钩：2025年起部分项目需达到疗效标准（如呼吸功能改善≥15%），未达标可能扣减30%费用。
- 异地就医：需提前办理异地就医备案，未备案报销比例降低10%-15%。
- 年度限额：基本医保统筹基金年度最高支付限额10万元，超过部分由大病保险按85%-90%补充报销，最高至50万元。
四、特殊人群政策
- 退休人员：个人负担比例较在职职工降低5个百分点，最低不低于10%。
- 长期护理保险参保者：心肺康复费用可叠加长护险报销，累计报销比例最高达90%。
南通职工医保心肺康复报销政策旨在减轻患者经济负担，建议就医前确认医院资质、项目目录及疗效要求，通过“南通医保”官网或热线查询实时政策，确保合规享受医保待遇。