膝关节置换术后约60%患者出现重度疼痛，髋关节置换术后慢性痛发生率约10%-34%
关节置换术后痛是影响患者康复进程的常见问题，可分为急性疼痛（术后3天内）和慢性疼痛（持续6个月以上），其发生与手术创伤、炎症反应、功能锻炼及个体差异密切相关。有效的疼痛管理需结合药物治疗、物理疗法及个性化康复训练，同时需警惕感染、假体松动等并发症导致的持续性疼痛。
一、术后疼痛的发生率与特点
1. 发生率
- 急性疼痛：术后3天内发生率超50%，其中全膝关节置换术（TKA）患者重度疼痛比例达60%，全髋关节置换术（THR）约30%出现中度疼痛。
- 慢性疼痛：THR术后约10%-34%患者持续疼痛超过6个月，TKA患者因软组织损伤更广泛，慢性痛风险略高。
2. 疼痛特点
| 类型 | 出现时间 | 疼痛性质 | 常见诱因 |
|---|---|---|---|
| 急性疼痛 | 术后0-3天 | 锐痛、胀痛 | 手术切口炎症、止血带损伤 |
| 延迟疼痛 | 术后1-3个月 | 紧缩感、活动后加重 | 瘢痕形成、肌肉痉挛 |
| 慢性疼痛 | 持续6个月以上 | 隐痛、烧灼感 | 假体松动、神经损伤、感染 |
二、疼痛的主要原因
1. 手术相关因素
- 创伤与炎症：切口组织损伤释放炎性介质（如激肽类、5-羟色胺），直接刺激神经末梢。
- 止血带使用：导致肌肉缺血再灌注损伤、血管内皮破坏，引发术后24-48小时疼痛高峰。
- 假体因素：假体位置异常或摩擦可导致机械性疼痛，表现为活动时异响或刺痛。
2. 康复与个体因素
- 功能锻炼：早期关节活动度训练牵拉瘢痕组织，引发运动相关性疼痛，VAS评分常达6-8分。
- 痛觉致敏：术前长期疼痛患者术后疼痛阈值下降，对轻微刺激产生强烈痛感。
- 心理状态：焦虑、抑郁可放大疼痛感受，约30%慢性痛患者伴随情绪障碍。
三、治疗与管理措施
1. 药物治疗
- 多模式镇痛：联合使用非甾体抗炎药（如塞来昔布）、阿片类药物（如曲马多）及神经营养剂（如甲钴胺），减少单一药物副作用。
- 局部镇痛：术中切口注射鸡尾酒疗法（局麻药+糖皮质激素），术后镇痛泵（如外周神经阻滞）可维持48-72小时有效止痛。
2. 物理与康复治疗
- 物理因子治疗：术后48小时内冷敷减轻肿胀，后期热敷促进循环；经皮电神经刺激（TENS） 通过阻断痛觉传导缓解不适。
- 运动疗法：
- 早期（术后1-3天）：踝泵运动、股四头肌等长收缩，每日3组×20次，预防血栓与肌肉萎缩。
- 中期（2-4周）：借助CPM机进行被动关节活动，逐步增加屈膝角度至90°以上。
3. 并发症处理
| 并发症 | 典型表现 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 假体感染 | 红肿热痛、体温升高 | 静脉用抗生素，严重者需清创手术 |
| 假体松动 | 负重时疼痛、X线透亮线 | 限制活动，翻修手术（适用于进展性松动） |
| 深静脉血栓 | 小腿肿胀、压痛 | 低分子肝素抗凝，早期下床活动 |
四、分阶段康复计划
1. 早期康复（术后1-2周）
- 目标：控制疼痛（VAS≤4分）、预防并发症。
- 措施：仰卧位患肢抬高20-30°，每日进行3次冷敷（每次15分钟）；在助行器辅助下短距离行走，避免负重超过体重的1/3。
2. 中期康复（2-12周）
- 目标：恢复关节活动度（膝关节屈曲≥120°）、增强肌力。
- 措施：抗阻训练（如使用弹力带进行直腿抬高），平衡训练（单腿站立30秒/次），逐步过渡到上下楼梯训练。
3. 晚期康复（3-6个月）
- 目标：回归日常生活，预防慢性疼痛。
- 措施：水中步行、骑自行车等低冲击运动；避免深蹲、跪姿及剧烈运动（如跑步、跳跃）。
五、注意事项与长期管理
- 体重控制：BMI维持在18.5-24，肥胖者需减重以降低假体磨损风险。
- 定期随访：术后3、6、12个月复查X线，监测假体位置及骨溶解情况。
- 症状预警：出现突发疼痛加重、关节畸形或发热（体温＞38℃），需立即就医排除感染或假体松动。
关节置换术后痛的管理需贯穿康复全程，通过多学科协作（骨科、康复科、疼痛科）制定个性化方案，多数患者可在6个月内实现疼痛缓解与功能恢复。患者应积极配合康复训练，同时关注心理调适，以达到最佳术后生活质量。
