覆盖 67 个病种，线上备案即时生效，报销比例最高达 95%
2025 年 1 月 1 日起，江西萍乡正式实施门诊慢特病（以下简称 “门特”）跨省直接结算政策，参保人员经资格认定并完成异地就医备案后，可在全国联网定点医疗机构直接结算门特相关费用，无需先行垫付，政策涵盖基础病种、拓展病种及罕见病，执行 “就医地目录 + 参保地政策” 结算规则，大幅提升异地就医便捷性。
一、政策核心内容
- 覆盖范围病种范围扩展至 67 个，包含 35 个基础病种、32 个地方拓展病种及新增的渐冻症、克罗恩病等罕见病。其中，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等 10 种病种已实现全国联网跨省直接结算，覆盖住院、普通门诊、门特治疗及药店购药等场景。
- 待遇标准执行 “就医地目录、参保地政策” 原则，即医疗费用支付范围按就医地规定执行，起付标准、报销比例、年度支付限额按萍乡参保地政策执行。跨省临时外出就医备案后先行自付 10% 再按 60% 报销，未备案自付 20%；长期居住人员备案满 6 个月可双向享受待遇，省内就医自付 10%，报销比例与参保地一致（如职工医保三级医院报 85%）。
二、办理流程
- 资格认定需在萍乡参保地医保经办机构或受委托的定点医疗机构提交申请，材料包括医保电子凭证或有效身份证件、疾病诊断书、3 次以上门诊病历及住院记录（需加盖医院公章）、检查检验报告单；恶性肿瘤患者需额外提供手术或化疗治疗记录，所有材料需在诊断时间 12 个月内。认定通过后，医保经办机构予以确认备案，资格在医保关系转移时可自动延续。
- 异地备案认定通过后，可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、江西智慧医保 APP或 “赣服通” 医保专区等线上渠道办理备案，选择备案类型（跨省异地长期居住人员、跨省临时外出就医人员等）并填写信息，提交后即时生效。也可委托亲属代办，需提供代办人身份证及授权委托书。
- 费用结算在备案地开通门特结算服务的定点医疗机构就医时，主动出示社保卡或医保电子凭证，就诊结束后直接完成费用结算。因医保信息系统故障无法直接结算的，可在费用发生 1 年内，凭加盖公章的医疗费用发票、明细清单、病历资料等回萍乡医保经办机构申请零星报销。
三、关键信息对比
表 1：病种分类及报销比例对照
| 类别 | 病种示例 | 报销比例范围 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 基础病种 | 糖尿病、尿毒症 | 70%-95% | 10 种实现全国联网结算 |
| 拓展病种 | 类风湿关节炎、重度抑郁症 | 60%-90% | 地方补充病种 |
| 罕见病 | 渐冻症、克罗恩病 | 80%-95% | 2025 年新增纳入 |
表 2：不同就医场景待遇差异
| 就医类型 | 备案要求 | 先行自付比例 | 报销比例 | 起付线 |
|---|---|---|---|---|
| 萍乡本地基层医院 | 无需备案 | 0% | 最高 95% | 200 元 |
| 省外三级医疗机构（转诊） | 需备案 | 10% | 50% | 按参保地标准 |
| 省外临时就医（未转诊） | 未备案 | 20% | 40% | 按参保地标准 |
| 省内异地长期居住 | 已备案满 6 个月 | 10% | 同参保地标准 | 无额外起付线 |
四、注意事项
- 未办理备案的跨省异地就医医疗费用，原则上不予报销；急诊抢救人员未备案也可享受待遇，但需后续补充材料。
- 可通过国家医保服务平台 APP 查询 “门慢特资格”“异地联网定点医药机构” 及 “门慢特告知书”，确认自身资格、就医机构开通情况及政策细节。
- 病种目录和待遇标准由医保部门根据基金承受能力动态调整，已认定人员无需重复申请。
江西萍乡门特跨省直接结算政策通过扩大病种覆盖、简化备案流程、优化结算服务，构建了 “线上办理、即时生效、直接结算” 的异地就医保障体系。从资格认定到费用报销的全流程优化，既减轻了参保人员的经济垫付压力，又减少了跑腿次数，实现了异地门特待遇的便捷享受，进一步提升了医保服务的可及性与获得感。
