2025年度，晋城市医保对门诊特病透析患者的支付次数上限为156次。

在山西省晋城市，针对需要长期进行血液透析或腹膜透析的门诊特殊疾病（简称门诊特病）患者，其医疗保障政策在2025年度明确了具体的透析次数限制。这一规定旨在平衡医疗资源的合理利用与尿毒症患者的实际治疗需求，确保医保基金的可持续运行，同时为患者提供稳定、可预期的医疗费用支持。该限制并非治疗上限，而是医保基金年度内为单一名参保患者支付透析费用的最高次数。

一、政策核心规定与适用范围

1. 年度支付次数上限
   2025年度，晋城市城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的参保人员，一旦被认定为门诊特病中的尿毒症透析待遇享受者，其透析治疗相关的费用，医保基金年度内累计支付次数最高为156次。这一数值是依据每周3次的常规治疗频率计算得出的（52周 × 3次/周 = 156次），基本能满足绝大多数稳定期患者的标准治疗需求。

2. 适用对象界定
   此项限制适用于所有在晋城市参保，并已通过医疗鉴定、成功备案尿毒症透析门诊特病资格的患者。无论是选择血液透析还是腹膜透析，均在此政策框架内。异地就医备案的晋城参保人员，在就医地发生的合规透析费用，同样遵循此次数限制。

3. 费用结算与分担机制
   在156次的限额内，患者每次透析产生的符合医保目录范围的费用，由医保基金和患者按比例共同承担。超出年度156次限制的透析治疗费用，原则上不再由基本医疗保险基金支付，需患者通过大病保险、医疗救助、补充医疗保险或自费等方式解决。

表：晋城市2025年门诊特病透析医保支付标准示意

二、特殊情况处理与追加程序

1. 超限治疗的审批流程
   对于因病情危重、出现严重并发症等特殊情况，确需突破156次年度限制的患者，医疗机构可启动“超限治疗”申请程序。通常需要由主治医师提交详细的病情说明和治疗计划，经定点医疗机构的医保管理部门审核，并报请晋城市医疗保障经办机构批准。审批通过后，额外的透析次数可纳入医保支付范围。

2. 并发症与急诊透析
   患者因高钾血症、急性心力衰竭等危及生命的紧急情况，需进行急诊血液透析时，治疗次数不受常规计划限制。此类急诊透析费用在提供相应病历证明后，可据实纳入医保结算，不计入常规的156次年度限额，但需在后续的费用审核中单独列明。

3. 治疗方式变更的影响
   患者在血液透析与腹膜透析之间转换治疗方式，其透析次数的统计会合并计算。例如，一名患者前半年进行血液透析80次，后半年转为腹膜透析，其腹膜透析的换液操作次数将按特定规则折算为有效透析次数，与之前的血液透析次数共同计入156次的年度总限额。

表：不同临床情境下的透析次数政策适用

三、政策影响与患者权益保障

1. 对医疗行为的规范作用
   次数限制政策有效引导了医疗机构和医务人员制定更为规范、合理的个体化透析方案，避免了过度医疗和不必要的医疗资源浪费。它促使医疗决策更加基于循证医学证据，确保每一次治疗都具有明确的临床必要性。

2. 患者的知情权与选择权
   定点医疗机构有义务向患者充分告知门诊特病透析的次数限制政策，包括年度限额、自付比例、超限后的应对策略等。患者在充分了解信息的基础上，可以与医生共同决策，选择最适合自己的治疗方案，并提前规划超出限额部分的费用来源。

3. 多层次保障体系的衔接
   面对156次限额可能带来的经济压力，晋城市正积极构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康保险和慈善帮扶为补充的多层次医疗保障体系。这一体系旨在为尿毒症等大病患者提供更全面的费用保障，减轻其疾病经济负担。

这项政策的实施，体现了医保基金精细化管理与保障民生福祉之间的平衡。它通过设定一个科学合理的年度支付次数，既为绝大多数透析患者提供了稳定的核心保障，也通过灵活的审批机制和多层次保障网络，为特殊需求和高额医疗费用风险预留了缓冲空间，确保了政策的公平性、可持续性与人文关怀。