10种病种、实时结算、全国联网
湖北仙桃于2025年全面开通特殊门诊跨省直接结算服务，参保人可通过医保码或社会保障卡，在全国联网定点医疗机构直接结算10种门诊慢特病相关费用，无需全额垫付后回参保地报销，大幅减轻异地就医负担。
一、政策核心内容
1. 开通时间与覆盖范围
- 开通时间：2025年1月1日起正式实施。
- 覆盖人群：仙桃市所有基本医保参保人（含职工医保、城乡居民医保）及异地来仙桃就医的参保人。
- 服务区域：全国所有医保统筹地区作为就医地或参保地均支持跨省直接结算。
2. 纳入直接结算的病种
共覆盖10种门诊慢特病，具体包括：
- 高血压、糖尿病
- 恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗
- 慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎
二、结算流程与操作指南
1. 待遇认定与查询
- 资格认定：需按参保地规定完成门诊慢特病待遇认定（如仙桃参保人可通过“湖北医疗保障”小程序申请）。
- 待遇查询：登录国家医保服务平台APP或“湖北医疗保障”小程序，在“异地就医备案”专区的“门慢特资格”中查询认定结果。
2. 直接结算步骤
| 环节 | 操作方式 |
|---|---|
| 就医准备 | 持医保码或社会保障卡，主动告知医疗机构“跨省特殊门诊直接结算”身份及病种。 |
| 诊疗结算 | 医生按就医地规范开具处方，系统自动关联参保地待遇政策，实时完成费用分割。 |
| 支付方式 | 仅需支付个人自付部分（含起付线、自付比例金额），统筹报销金额直接扣除。 |
3. 医疗机构查询
- 查询渠道：通过“湖北医疗保障”小程序或国家医保服务平台APP，进入“异地联网定点医药机构查询”，筛选“门诊慢特病”类别，可查看仙桃市内及全国支持结算的医疗机构名单。
- 覆盖情况：仙桃市所有三级、二级公立医院及90%定点民营医院已接入系统，支持10种病种直接结算。
三、注意事项与例外情形
1. 无法直接结算的情况
- 未开通病种或机构：就诊医疗机构未开通目标病种结算服务，需全额自费后回参保地手工报销。
- 非目录病种：待遇认定病种不属于上述10种范围的，费用需回参保地按规定报销。
2. 政策执行原则
- 就医地目录，参保地比例：药品和诊疗项目范围按就医地规定执行，报销比例、起付线、限额等按参保地政策执行（如仙桃参保人异地就医，报销比例与本地一致，差距控制在5%以内）。
- 急诊免备案：因急诊抢救就医的，无需提前备案，可直接享受跨省结算服务。
四、政策优势与社会影响
- 减轻经济压力：避免全额垫付资金占用，如仙桃参保人在外地治疗糖尿病，原需垫付5000元，现仅支付自付1500元。
- 简化流程效率：结算时间缩短至12秒/次，无需邮寄病历、填写报销单，系统自动完成机构间费用清算。
- 惠及重点人群：覆盖3.2亿流动人口及1.8亿异地养老人员，尤其便利需长期服药的慢性病患者，每年预计为群众减负超300亿元。
该政策的落地标志着仙桃医保服务进入“跨省通办”新阶段，通过全国统一医保平台实现“一码通行、实时结算”，进一步破解异地就医“跑腿垫资”难题，提升医疗保障的可及性与公平性。
