涵盖 47 个病种，执行省级统一认定标准，政策范围内费用报销比例 70%
2025 年湖南益阳门诊慢特病资格认定严格遵循《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，以省级统一标准为核心，涵盖 47 个具体病种，参保人需满足相应医学诊断条件并提交规范材料，经定点医疗机构初审、医保部门复审及专家评审后，方可获得待遇资格，政策范围内费用不设起付标准，按 70% 比例报销。
一、核心认定基础
参保身份要求申请人须为益阳市职工医保或居民医保在保状态，且医疗保险费用缴纳正常，未处于断缴、停保等待遇冻结状态。
病种范围界定门诊慢特病资格认定覆盖 47 个病种（居民医保），主要包含恶性肿瘤康复治疗、高血压病 3 级、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮等，其中儿童脑性瘫痪、小胖威利症、苯丙酮尿症、尘肺病 4 个病种仅适用于居民医保。
二、关键认定标准细则
（一）主要病种医学认定标准
| 病种名称 | 核心诊断依据 | 并发症 / 附加条件 |
|---|---|---|
| 高血压病 3 级 | 1 年以上病史，收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg | 需合并心、脑、肾、眼并发症之一，如心衰心功能 Ⅲ 级 + 左心室扩大，或脑出血病史 + CT/MRI 证实 |
| 糖尿病 | 明确病史，空腹血糖≥7.0mmol/L、糖化血红蛋白≥6.5%（三级医院复核） | 需合并心、肾、眼、足、神经病变之一，如尿白蛋白 / 肌酐比值≥30mg/g，或糖尿病视网膜病变 Ⅲ 期及以上 |
| 恶性肿瘤康复治疗 | 病理检查或肿瘤标志物确诊恶性肿瘤 | 经手术、放疗、化疗等规范化治疗后病情稳定，或不耐受上述治疗进入康复期 |
| 精神分裂症 | 符合 ICD-10 诊断标准，两名专科医师确诊 | 病程 2 年及以上且 5 年内有住院记录，或病程 1 年且有 2 次及以上住院记录 |
| 慢性再生障碍性贫血 | 贫血、血小板及中性粒细胞减少症状 | 血红蛋白＜100g/L，血小板＜50×109/L，中性粒细胞＜1.5×109/L，骨髓涂片增生减低 |
（二）通用认定原则
- 诊断机构级别：核心诊断证明、检查报告需由二级及以上定点医疗机构出具，部分关键指标（如糖尿病糖化血红蛋白）需经三级医院复核。
- 资料时效要求：病史资料需能清晰反映病程，近期检查报告（如近 3 个月眼底检查、近半年心电图等）需符合时间规范，确保病情诊断的时效性。
- 专家评审规则：评审专家依据《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》出具认定意见，特殊病例由专家委员会集体审查决定。
三、认定申请流程与材料
申报时间节点每月 10 号之前为资料收取初审期，辖区定点医疗机构在此期间接收申请材料并完成初审，统一递交医保部门后组织复审评审。
必备申请材料
- 有效身份证件复印件、医保电子凭证或社保卡复印件；
- 填写完整并加盖医院公章的《湖南省居民 / 职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；
- 相关医疗文书资料，包括疾病诊断证明、出院记录、门诊病历、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种直接相关的材料。
分类申报渠道
- 普通病种：在辖区定点乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）申报；
- 特殊病种：器官移植、腹膜透析、血液透析可直接向医保事务中心指定窗口申报；精神分裂症可在精神病医院医保服务窗口直接申报。
审核与公示医保部门接收材料后组织专家复审，评审结果通过 “益阳医保” 公众号等平台公示，公示期为 7 天（如 2025 年 9 月评审结果公示期为 9 月 30 日至 10 月 6 日），公示无异议后确认资格。
四、资格管理与待遇说明
待遇生效时间资格认定通过后，参保人自审批次月起享受门诊慢特病待遇，待遇享受期限根据病种特性及病情稳定情况确定，需定期接受复审。
待遇保障标准政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，报销比例统一为70% ，报销范围限定于对应病种的治疗药品及规范诊疗项目，具体费用限额按病种分类执行。
资格复核要求医保部门定期对享受待遇人员的病情及治疗情况进行复核，参保人需按要求提交近期诊疗资料，病情变化不符合认定标准的将暂停或终止待遇。
2025 年湖南益阳门诊慢特病资格认定以省级标准为统一遵循，通过明确的病种范围、严格的医学标准、规范的申请流程实现精准保障。参保人需根据自身病情准备完整材料，通过指定渠道申报，经审核公示后即可享受报销待遇，这一机制既确保了保障的公平性与规范性，也为慢性病患者的长期门诊治疗提供了稳定支持。
