2025年江苏徐州门诊特殊病种跨省直接结算开通
自2025年起，江苏省徐州市正式开通门诊特殊病种跨省直接结算服务，长期异地居住或异地转诊的参保人员在备案后，可在已开通该服务的外省定点医疗机构直接结算相关医疗费用，无需先行垫付再回徐报销，显著提升就医便利性与资金周转效率。
一、政策背景与实施意义
随着我国人口流动日益频繁，异地就医需求持续增长。以往，徐州市参保人员若患有门诊特殊病种（如恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗等），在省外医疗机构门诊治疗时，需先行全额垫付费用，再携带票据返回徐州申请报销，流程繁琐、周期长、负担重。为破解这一难题，国家医保局持续推进跨省直接结算系统建设，江苏省将其纳入“智慧医保”重点工程。2025年，徐州市作为苏北地区重要节点城市，成功接入全国门诊特殊病种跨省直接结算平台，标志着徐州医保服务迈入全国一体化新阶段。
- 门诊特殊病种的定义与范围
门诊特殊病种是指临床诊疗路径明确、治疗周期长、费用较高，且可在门诊完成主要治疗的慢性病或重大疾病。徐州市现行纳入跨省直接结算的病种包括：
| 病种名称 | 年度支付限额（徐州本地） | 是否纳入跨省结算（2025） |
|---|---|---|
| 恶性肿瘤门诊治疗 | 15万元 | 是 |
| 尿毒症透析 | 12万元 | 是 |
| 器官移植术后抗排异 | 20万元 | 是 |
| 系统性红斑狼疮 | 8万元 | 是 |
| 血友病 | 10万元 | 是 |
| 再生障碍性贫血 | 8万元 | 是 |
- 跨省直接结算的适用人群
并非所有参保人员均可直接享受该政策，需满足以下条件之一：
- 异地长期居住人员：在外地居住半年以上，已在徐州医保经办机构办理异地居住备案。
- 异地安置退休人员：退休后在异地定居，并完成安置备案。
- 异地转诊人员：因病情需要，经徐州定点医疗机构开具转诊证明，转往省外医疗机构就诊。
- 单位派驻异地工作人员：由用人单位统一申报备案。
- 办理流程与结算规则
实现跨省直接结算需遵循“先备案、选定点、持卡就医”原则。
| 步骤 | 操作内容 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 1. 备案 | 通过“国家医保服务平台”APP、微信小程序或线下窗口办理异地就医备案 | 备案时需选择“门诊慢特病”类别 |
| 2. 选定点 | 在备案地选择已开通门诊特殊病种跨省结算的定点医疗机构 | 可通过APP查询联网机构名单 |
| 3. 就医 | 持社会保障卡或医保电子凭证挂号、就诊、结算 | 就诊时主动告知享受特门待遇 |
| 4. 结算 | 医保系统自动计算，仅支付个人应付部分 | 报销比例执行“就医地目录、参保地政策” |
二、政策优势与未来展望
减轻经济压力：患者无需垫付大额医疗费，缓解现金流压力，尤其对低收入群体意义重大。
提升就医可及性：鼓励患者前往医疗资源更优的北上广等城市就医，打破地域限制。
优化医保管理：通过全国统一平台实现费用审核与基金监管，减少骗保风险，提高运行效率。
推动区域协同：促进长三角乃至全国医保一体化进程，为“健康中国”战略提供支撑。
未来，徐州市医保部门计划进一步扩大门诊特殊病种覆盖范围，探索将更多罕见病、高值药品纳入跨省结算，并提升基层医疗机构联网率，让改革红利惠及更广泛人群。
此项政策的落地，不仅是一项便民举措，更是医疗保障体系现代化的重要体现。随着技术迭代与制度完善，跨省直接结算将日益成为常态，让每一位参保人无论身处何地，都能享受到便捷、高效、公平的医保服务。
