3 种终止情形，3 个工作日内办结
海南三沙门诊慢特病待遇终止分为自愿申请、自动终止和强制取消3 类情形，参保人可按规定提交材料办理，医保部门通常在 3 个工作日内完成系统注销，待遇自次月起停止。
一、 终止待遇的核心情形
1. 自愿申请终止
参保人因病情缓解、迁居外地或个人需求变化，可主动申请终止待遇。需本人或代办人提出申请，无特殊限制条件。
2. 自动终止情形
无需参保人申请，系统或医保部门直接办理终止，主要包括 4 类情况：
- 待遇有效期届满（如血管支架植入术后待遇期 1 年、丙型病毒性肝炎待遇期 3 个月），未按时提交延续认定材料；
- 参保人连续中断治疗 1 年（含）以上；
- 参保人身故或医保关系转移至外省；
- 疾病经治疗后完全治愈，且有明确医学诊断证明。
3. 强制取消情形
医保部门经核查后强制终止待遇，主要涉及 2 类情况：
- 复查时发现病情已不符合慢特病认定标准（如高血压患者血压持续正常）；
- 存在虚构病情、重复开药等骗取医保基金的行为。
二、 不同情形的办理流程与材料
| 终止类型 | 办理主体 | 核心材料 | 办理流程 | 办结时限 |
|---|---|---|---|---|
| 自愿申请 | 参保人 / 代办人 | 1. 本人及代办人身份证；2. 社保卡；3. 《门诊慢特病待遇终止申请表》 | 1. 提交材料至医保服务窗口；2. 说明终止原因；3. 医保部门审核 | 3 个工作日 |
| 自动终止 | 医保部门 / 系统 | 1. 有效期届满记录；2. 中断治疗核查记录；3. 身故 / 关系转移证明；4. 治愈诊断书 | 1. 系统自动识别或人工核查；2. 生成终止记录；3. 通知参保人 | 即时或 3 个工作日内 |
| 强制取消 | 医保部门 | 1. 复查结果报告；2. 违规行为核查证据 | 1. 组织专家复核；2. 确认不符合标准或违规事实；3. 发布注销公告 | 核查确认后 3 个工作日内 |
三、 办理渠道与关键注意事项
1. 主要办理渠道
- 线下渠道：三沙市政务服务中心医保窗口、具备认定资格的定点医疗机构医保服务台；
- 线上渠道：海南医保公共服务平台、“海南医保” APP 或小程序（支持自愿申请终止）。
2. 终止后的核心影响
- 报销规则变化：终止后相关医疗费用按普通门诊标准报销，报销比例下降 20%-40%，部分高价靶向药可能转为自费；
- 重新申请规定：若病情复发或加重，可重新提交病历、检查报告、诊断证明等材料申请认定，审核周期约 30 天，部分病种 1 年内仅允许申请 1 次；
- 违规后果：因骗保被强制取消的，除追回基金损失外，将列入医保失信名单，暂停所有医保待遇 3 年。
3. 材料与信息查询提示
- 需妥善保管终止待遇的相关凭证及原始诊断材料，部分病种复发时可凭材料申请绿色通道审核；
- 可通过三沙市医保局官网、服务热线或定点医疗机构查询待遇有效期、终止进度及重新申请要求。
海南三沙门诊慢特病待遇终止遵循动态管理原则，参保人需关注待遇期限与复查要求，按情形及时办理相关手续。无论自愿申请还是被动终止，均需以真实病情和政策规定为依据，既保障自身合法权益，也配合医保基金规范使用。
