职工医保最高报销 90%，城乡居民医保最高报销 80%，需凭电子处方在定点药店结算。
2025 年福建龙岩特殊病种参保人员在药店购药报销，需先完成门诊特殊病种备案，获取定点医疗机构开具的电子处方，在纳入门诊统筹的定点零售药店，凭医保电子凭证或社保卡结算，系统自动核算报销金额，患者仅支付自付部分，药品需符合特定目录且 2025 年 7 月 1 日后购药需扫描药品追溯码。
一、报销前提：资格与备案要求
特殊病种资格认定需经二级及以上公立医院确诊，病种需在《福建省基本医疗保险门诊特殊病种目录》内，涵盖恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、高血压、糖尿病等 34 类（居民医保）及 29 类（职工医保）疾病。
备案办理流程
- 办理材料：医保电子凭证 / 社保卡、二级及以上医院诊断证明、门诊特殊病种待遇认定申请表。
- 办理渠道：线下通过参保地医保经办机构或定点医院医保窗口办理；线上可通过国家医保服务平台 APP或闽政通 APP提交申请。
- 生效时间：备案审核通过后即时生效，可享受药店购药报销待遇。
二、核心要素：药品与药店范围
可报销药品范围
- 纳入目录：仅限《福建省单列门诊统筹支付医保药品目录（2024 年版）》及《龙岩市门诊特殊病种用药目录》内药品，含 99 种西药及按辨证施治开具的中药饮片、中药配方颗粒。
- 排除范围：麻醉药品、第一类 / 第二类精神药品、除胰岛素外的蛋白同化制剂、特殊使用级抗菌药物、需冷冻保管的注射剂等均不纳入药店报销范围。
- 特殊要求：2025 年 7 月 1 日起，购药必须扫描药品包装追溯码，否则无法享受报销；此前购买的药品不受此限制。
定点零售药店条件
- 资质要求：需符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，开通门诊统筹服务，配备视频监控和人脸识别设备，结算全过程音像记录留存不少于 6 个月。
- 处方核验：需接收定点医疗机构流转的电子处方，处方需注明患者基本信息、病种名称及用药天数，不得夹杂非特殊病种治疗药品。
三、操作流程：购药与结算步骤
处方获取需通过定点医疗机构或互联网医院开具电子处方，2025 年 1 月 1 日起纸质处方已失效，仅系统故障等特殊情况经省级医保局批准可临时使用纸质处方，处方有效期通常为 30 天。
药店购药携带医保电子凭证或社保卡，前往开通门诊统筹的定点零售药店，工作人员核验电子处方及参保人身份信息后调配药品。
即时结算结算时系统自动关联医保信息，核对药品目录及追溯码（2025 年 7 月 1 日后），按对应比例核算报销金额，参保人仅需支付自付部分，报销金额由医保统筹基金直接与药店结算。
四、报销标准：比例与限额
| 项目 | 职工医保 | 城乡居民医保 |
|---|---|---|
| 普通特殊病种 | 报销比例 85%，年度限额 8000 元 | 报销比例 70%，年度限额 5000 元 |
| 高费用特殊病种 | （如恶性肿瘤、白血病）报销比例 90%，年度限额 30 万元 | （如恶性肿瘤）报销比例 80%，年度限额 20 万元 |
| 起付线 | 与住院合并计算，年度累计 500 元 | 与住院合并计算，年度累计 500 元 |
| 异地购药 | 省内异地无需备案可直接结算，比例同本地 | 省内异地无需备案可直接结算，比例同本地 |
2025 年龙岩特殊病种药店购药报销以备案为基础、电子处方为核心、定点药店为载体，通过清晰的流程和差异化标准保障参保人待遇。参保人需提前完成备案，凭合规电子处方在指定药店购药，留意 2025 年 7 月 1 日起的药品追溯码要求，即可高效享受医保报销，减轻就医负担。
