克州医保经办机构、二级及以上定点医疗机构、慢性病种目录内疾病
申请门诊慢特病需先由克州内具有认定资质的二级及以上定点医疗机构的相关专业医师，根据患者病情进行评估，确认所患疾病在《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》范围内。符合条件后，由医疗机构医保部门或患者本人将相关病历资料提交至克州医疗保障局指定的医保经办机构进行审核备案，通过后即可享受相应的门诊慢特病待遇。
一、 门诊慢特病政策概述
门诊慢特病是指那些诊疗周期长、对健康损害大、医疗费用负担较重且适合在门诊治疗的慢性病和特殊疾病。为减轻参保人员的经济压力，新疆维吾尔自治区建立了门诊慢特病保障制度，将符合条件的病种纳入医保统筹基金支付范围，提高报销比例，降低个人负担。
政策目标与意义 设立门诊慢特病制度的核心目的在于提升医保基金使用效率，优化医疗资源配置，避免“小病大治”、“挂床住院”等现象。方便患者长期、规律地接受治疗，提高慢性病管理质量，改善患者生活质量。
适用人群 该政策适用于参加克州职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。无论城镇职工、灵活就业人员还是城乡居民，只要确诊为目录内的慢特病，均可按规定申请。
病种范围门诊慢特病的病种实行自治区统一管理，动态调整。截至2025年，常见病种包括但不限于：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗等。
二、 申请流程详解
申请门诊慢特病需遵循规范流程，确保材料真实、程序合规。
资格初审与材料准备 患者需先在克州辖区内具备认定资质的二级及以上定点医疗机构就诊。由专科主治及以上医师根据临床诊断标准出具明确的疾病诊断，并填写《门诊慢特病认定申请表》。所需材料通常包括：
- 有效身份证明及医保电子凭证或社保卡
- 近期完整病历资料（含门诊病历、住院病历首页及出院记录）
- 相关检查检验报告单（如病理报告、影像学报告、实验室化验单等）
- 《门诊慢特病认定申请表》（由接诊医师填写并签字）
提交申请 材料准备齐全后，可选择以下任一方式提交：
- 由接诊医院的医保办公室统一收集并报送至克州医疗保障局下属的医保经办机构
- 患者或家属自行前往克州医保经办服务大厅现场提交
- 通过“新疆医保服务平台”APP或微信小程序在线上传材料申请（具体开通情况以当地通知为准）
审核与认定医保经办机构收到申请后，组织专家或通过智能审核系统对材料进行评审。审核重点包括诊断依据是否充分、是否符合病种准入标准、材料真实性等。一般在15-20个工作日内完成审核，并通过短信、电话或平台消息通知申请人结果。
三、 待遇享受与管理
通过认定后，参保人即可在定点医药机构享受门诊慢特病待遇。
| 对比项目 | 普通门诊报销 | 门诊慢特病报销 |
|---|---|---|
| 起付线 | 年度累计约100-200元 | 部分病种不设起付线，部分病种起付线低于普通住院 |
| 报销比例 | 职工约60%-80%，居民约50%-70% | 职工普遍达80%以上，居民达70%以上，部分病种更高 |
| 年度限额 | 较低，通常数千元 | 显著提高，部分重特大疾病可达数万元甚至更高 |
| 用药范围 | 基本医保目录内药品 | 可放宽至治疗必需的目录内药品，部分特殊药品纳入 |
| 结算方式 | 直接刷卡结算 | 凭认定资格在定点机构直接刷卡结算，无需垫付 |
待遇标准 不同病种的年度支付限额和报销比例有所不同。例如，恶性肿瘤门诊放化疗和器官移植术后抗排异治疗的年度限额较高，报销比例接近住院水平；而高血压、糖尿病等基础慢性病的限额相对适中，但仍远高于普通门诊。
定点就医 认定通过后，患者需在克州范围内选定的定点医疗机构或定点零售药店就医购药方可享受待遇。异地就医需提前办理备案手续。
复审机制 部分门诊慢特病设有有效期，如三年或五年，到期后需重新提交材料进行复审，以确认病情持续状态。对于治愈或病情显著缓解者，医保部门将终止其慢特病待遇。
门诊慢特病制度是新疆医保体系的重要组成部分，为克州广大慢性病患者提供了持续、稳定的医疗保障。了解并正确申请该项待遇，不仅能有效减轻家庭经济负担，更能促进疾病的规范化管理和长期控制，切实提升健康福祉。建议符合条件的参保人员积极咨询所在医疗机构医保科或克州医保经办机构，及时办理认定手续。
