卒中后中枢性疼痛（Central Post-Stroke Pain, CPSP）是一种由脑部损伤直接导致的神经病理性疼痛，常表现为受损区域对侧身体的自发性烧灼感、刺痛或电击样疼痛，并伴有显著的痛觉异常。
这种疼痛源于卒中后大脑感觉处理通路（如丘脑、内囊或顶叶皮层）受损，导致痛觉信号传递和感知出现紊乱，其发生率在卒中患者中约为2%-10%，是康复科临床管理中的难点之一。不同于肌肉骨骼疼痛或周围神经痛，CPSP属于中枢性疼痛，常规止痛药物效果有限，需结合多模式评估与个体化干预策略。
一、 卒中后中枢性疼痛的病理机制与临床特征
卒中后中枢性疼痛的发生与脑损伤部位密切相关，其中以丘脑受累最为常见，约占所有病例的80%以上。当卒中破坏了从脊髓上传至大脑的痛温觉传导路径，或影响了大脑皮层对疼痛信息的调控能力时，即可引发持续性或间歇性的异常疼痛体验。
核心病理机制
- 感觉通路中断：卒中导致脊髓丘脑束或丘脑核团损伤，使下行抑制系统功能减弱，上行兴奋信号增强。
- 中枢敏化：神经元阈值降低，正常无害刺激被误判为疼痛（痛觉超敏），轻微触碰即可引发剧烈不适（触诱发痛）。
- 神经可塑性改变：长期疼痛状态促使大脑功能重组，形成“疼痛记忆”，加重慢性化进程。
典型临床表现
- 疼痛通常出现在卒中对侧偏瘫肢体，以下肢多见且症状更重。
- 主诉包括持续性烧灼感、针刺样、刀割样或电击样疼痛。
- 常伴冷热觉过敏、触诱发痛及深部钝痛，情绪波动或环境温度变化可加剧症状。
- 疼痛程度与肢体运动功能障碍不一定平行，部分患者即使肌力恢复良好仍持续疼痛。
诊断标准与评估工具 正确诊断依赖于详细的病史采集、神经系统检查及影像学验证。常用国际公认的诊断标准包括IASP（国际疼痛研究协会）提出的CPSP诊断框架。
| 评估维度 | 常用工具 | 说明 |
|---|---|---|
| 疼痛强度 | 视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS） | 0-10分量化主观疼痛感受 |
| 疼痛性质 | 萊德-梅尔疼痛问卷（SF-MPQ） | 区分神经病理性与伤害性疼痛特征 |
| 功能影响 | 卒中专用生活质量量表（SS-QOL）、DN4问卷 | 评估疼痛对日常生活与情绪的影响 |
二、 高危因素识别与早期筛查
并非所有卒中患者都会发展为CPSP，但特定人群风险显著增高，需在康复科早期介入阶段予以重点关注。
结构性危险因素
- 丘脑梗死或出血：尤其是涉及腹后外侧核的病变。
- 延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：累及三叉神经脊束核及脊髓丘脑束。
- 大面积皮层下或皮层梗死：影响顶叶感觉整合区。
功能性预警信号
- 早期出现的感觉异常：如麻木、蚁走感、冷热觉倒错，在卒中后1周内即显现者风险升高。
- 严重本体感觉缺失：位置觉、振动觉明显减退。
- 合并抑郁或焦虑状态：心理因素可放大疼痛感知，形成恶性循环。
筛查流程建议 康复团队应在卒中后第1、2、4周及每月定期进行疼痛专项评估，尤其关注非运动性主诉。对高风险患者启动预防性监测，有助于早期干预。
三、 综合治疗策略与贵州安顺地区实践启示
针对CPSP的治疗强调多学科协作与阶梯式管理，结合药物、非药物及心理干预，目标是缓解疼痛、改善功能、提升生活质量。
- 药物治疗方案对比
| 药物类别 | 代表药物 | 起效时间 | 常见副作用 | 适用场景 |
|---|---|---|---|---|
| 抗癫痫药 | 加巴喷丁、普瑞巴林 | 1-2周 | 头晕、嗜睡、水肿 | 一线选择，尤其对电击样疼痛有效 |
| 三环类抗抑郁药 | 阿米替林、去甲替林 | 2-4周 | 口干、便秘、心律失常 | 适用于合并失眠或抑郁者 |
| SNRI类 | 度洛西汀、文拉法辛 | 2-3周 | 恶心、血压升高 | 对持续性烧灼痛效果较好 |
| 局部用药 | 5%利多卡因贴剂、辣椒素乳膏 | 数小时至数天 | 局部刺激、红斑 | 局限性疼痛区域辅助治疗 |
非药物干预手段
- 物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）、镜像疗法、感觉再训练，通过调节神经输入减轻中枢敏化。
- 认知行为疗法（CBT）：帮助患者调整对疼痛的认知模式，减少灾难化思维，增强自我管理能力。
- 重复经颅磁刺激（rTMS）：针对运动皮层或前额叶进行刺激，已在多项研究中显示镇痛潜力。
- 针灸与中医康复：在贵州安顺康复科临床实践中，结合苗医理疗与传统针刺，部分患者反馈疼痛缓解与睡眠改善。
区域医疗资源优化方向 在贵州安顺等基层地区，应加强康复科与神经内科、疼痛科的转诊协作，推广标准化疼痛评估流程，培训医护人员识别CPSP早期征象。利用远程医疗平台连接上级医院专家，提升复杂病例的诊疗能力。
卒中后中枢性疼痛作为一种隐匿而顽固的并发症，不仅严重影响患者的康复进程与生活质量，也对家庭照护体系构成沉重负担。唯有通过早期识别、精准评估与多维度干预，方能在贵州安顺乃至更广泛地区的康复科临床实践中，真正实现从“生存”到“生活质量”的全面提升。
