延安市医保经办机构或指定定点医疗机构、线上“陕西医保公共服务平台”
申请办理门特（门诊特殊病种）需先由具备资质的定点医疗机构出具认定材料，再向延安市医保经办机构或指定医院提交申请。2025年，陕西延安继续推行线上线下双渠道受理模式，申请人可通过线下窗口或登录“陕西医保公共服务平台”进行申报，经审核通过后即可享受相应医保待遇。
一、 门特政策基础与适用范围
门诊特殊病种（简称门特）是医保制度中针对部分需长期在门诊治疗、费用较高的慢性或重大疾病设立的专项保障政策。在陕西延安，参保人员若患有纳入目录的病种，在指定定点医疗机构接受治疗时，其合规医疗费用可按比例报销，有效减轻经济负担。
- 适用人群
凡参加延安市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，并处于正常缴费状态的参保人员，均可按规定申请门特待遇。
- 常见病种范围（2025年参考目录）
目前陕西省统一制定的门特病种目录涵盖多个系统疾病，以下为部分常见类别：
| 病种类别 | 具体病种示例 |
|---|---|
| 恶性肿瘤类 | 恶性肿瘤门诊放化疗、恶性肿瘤内分泌治疗等 |
| 慢性肾功能衰竭类 | 尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗 |
| 血液系统疾病 | 再生障碍性贫血、血友病 |
| 心脑血管疾病 | 脑卒中后遗症、冠心病（支架术后）、高血压（极高危） |
| 内分泌疾病 | 糖尿病（合并并发症）、甲状腺功能异常（重度） |
| 免疫系统疾病 | 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（活动期） |
- 待遇标准与支付限额
不同病种对应不同的年度支付限额和报销比例。例如：
| 病种 | 年度支付限额（元） | 报销比例（职工/居民） |
|---|---|---|
| 恶性肿瘤门诊治疗 | 100,000 | 85% / 75% |
| 尿毒症透析 | 实际费用按比例支付 | 90% / 80% |
| 糖尿病（合并症） | 5,000 | 70% / 60% |
| 高血压（极高危） | 3,000 | 65% / 55% |
具体标准以当年延安市医疗保障局发布的最新文件为准。
二、 申请办理流程详解
2025年，延安市门特申请实行便捷化服务，支持多途径办理。
- 线下办理流程
- 准备材料：身份证或社保卡复印件、近期诊断证明、住院病历摘要或门诊病历、相关检查检验报告单（如病理报告、影像资料等）。
- 选择定点医院：前往延安市公布的具备门特认定资质的定点医疗机构，通常为二级及以上公立医院。
- 医生初审：由专科主治及以上医师填写《门诊特殊病种认定申请表》，并签字确认。
- 医院审核：医院医保科对申请材料进行复核，加盖公章。
- 提交至经办机构：将完整材料递交至延安市医保经办服务中心或医院设立的医保服务窗口。
- 结果通知：一般在15个工作日内完成审核，通过短信或电话通知申请人。
- 线上办理流程
- 登录“陕西医保公共服务平台”（网址：ybj.shaanxi.gov.cn）或“陕西医保”APP。
- 注册并实名认证后，进入“门诊慢特病资格认定”模块。
- 选择“延安市”及申请病种，上传电子版申请材料。
- 提交申请后，系统生成受理编号，可在线查询进度。
- 审核通过后，电子《门特待遇资格证》将同步至医保系统，无需领取实体证件。
- 注意事项
- 材料真实性：所有提交材料必须真实有效，伪造材料将被取消资格并纳入信用记录。
- 复查机制：部分病种设有有效期（如2年），到期需重新提交复查资料进行续评。
- 定点就医：享受门特待遇后，须在指定的定点医疗机构就诊方可报销。
- 异地备案：长期异地居住人员可在居住地选定定点医院，并办理异地就医备案手续。
三、 待遇享受与后续管理
获得门特资格后，参保人员在门诊治疗相关疾病时，只需支付个人自付部分，其余合规费用由医保基金直接结算。
- 结算方式
持社保卡或医保电子凭证在定点医疗机构直接刷卡结算，实现“一站式”报销，无需事后手工报销。
- 变更与注销
如病情痊愈、参保关系转移或身故等情况，应及时向医保经办机构申请注销或变更门特资格。
- 监督与咨询
延安市医疗保障局设立监督电话（0911-12393），接受群众对门特申请过程中违规行为的举报。同时提供政策咨询服务，确保公众知情权。
随着医保信息化建设不断推进，2025年陕西延安的门特申请服务更加高效透明，通过简化流程、拓宽渠道，切实提升了慢性病患者的就医便利性和医保获得感，让更多符合条件的患者能够及时享受到应有的医疗保障。
