患有恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）透析、血友病、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、0-7岁脑瘫、智力低下、孤独症、听力障碍、肢体残疾、视力残疾儿童、重性精神疾病、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症、肺动脉高压、强直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化失代偿期、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（有合并感染或并发症之一）、慢性阻塞性肺疾病（肺心病或呼吸衰竭）、冠心病（心功能Ⅲ级及以上或心梗）、脑血管意外后遗症（需康复治疗）、类风湿关节炎（活动期或功能Ⅲ级及以上）、慢性丙型肝炎、肺纤维化、银屑病（脓疱型或红皮病型）、系统性硬化症、慢性乙肝（肝功能失代偿）、甲状腺功能异常（伴有并发症）、癫痫（继发性）、慢性心力衰竭、慢性肾病（3期及以上）、HIV抗病毒治疗、儿童生长激素缺乏症、儿童性早熟、儿童普拉德-威利综合征、儿童小胖威利综合征、儿童Angelman综合征、儿童Rett综合征、儿童脆性X综合征、儿童结节性硬化症、儿童先天性甲状腺功能减低症、儿童苯丙酮尿症、儿童尿崩症、儿童垂体功能低下、儿童先天性肾上腺皮质增生症、儿童遗传代谢性疾病、儿童罕见病等重大或慢性疾病的参保人员。
在2025年，河南省鹤壁市的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，若患有上述规定的门诊特定病种（简称“门特”），可按规定程序申请认定，经审核通过后，其在门诊治疗该病种所发生的符合政策范围内的医疗费用，可按规定比例报销，从而减轻长期门诊治疗的经济负担。
一、 2025年鹤壁市门特政策概述
门诊特定病种（门特）是指临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用较高，且主要在门诊即可完成治疗的慢性病或重大疾病。为减轻参保患者长期门诊医疗费用负担，鹤壁市医保部门将符合条件的病种纳入门特管理，允许患者在定点医疗机构门诊治疗时享受相应的医保报销待遇。
门特申请的基本原则 申请门特需遵循属地管理原则，由鹤壁市各级医疗保障经办机构负责审核认定。申请者必须是鹤壁市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的正常参保人员，且参保状态正常，无欠费记录。已享受门特待遇的人员，若参保关系转移出鹤壁市，其待遇随之终止。
门特的病种分类与范围 2025年，鹤壁市门特病种覆盖范围广泛，主要分为三大类：一是重大疾病类，如恶性肿瘤的门诊放化疗、器官移植后的抗排异治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的透析治疗等；二是慢性病类，如高血压、糖尿病等常见慢性病，但需达到特定并发症标准；三是儿童及罕见病类，如0-7岁脑瘫、智力低下、孤独症等发育障碍，以及苯丙酮尿症、肺动脉高压等罕见病。
门特待遇的有效期与复审 不同门特病种的待遇有效期不同。例如，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗等通常长期有效，无需复审；而高血压、糖尿病等慢性病的门特待遇一般设定有效期（如2年或3年），期满后需提供近期病历资料申请复审，以确认病情持续符合认定标准，方可延续待遇。
二、 门特申请条件与流程详解
申请门特的核心在于证明所患疾病符合规定的病种范围及认定标准，并提供真实、完整的医学证明材料。
申请资格与认定标准 并非所有患有慢性病的参保人都能申请门特。例如，申请高血压门特，不仅需要确诊为高血压，还需提供明确的靶器官损害证据，如心功能Ⅲ级及以上、脑梗死、肾功能不全（肌酐清除率降低）或眼底出血等并发症的诊断报告。同样，糖尿病门特申请者需有糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变或合并感染等并发症的医学记录。儿童类病种如孤独症，需由具备资质的精神卫生机构出具的明确诊断证明。
以下表格对比了部分常见门特病种的申请核心条件，以便申请人清晰对照：
门特病种 申请核心条件（2025年鹤壁市标准） 恶性肿瘤（门诊放化疗） 经病理学或影像学确诊，需在门诊进行放疗、化疗、靶向、免疫等治疗 慢性肾功能不全（尿毒症期）透析 肾小球滤过率（GFR）<15ml/min或血肌酐>707μmol/L，需长期规律透析 器官移植抗排异治疗 有明确的器官移植手术史，术后需长期服用抗排异药物 高血压（伴并发症） 确诊高血压，并伴有心、脑、肾、眼等任一器官的明确器质性损害或功能障碍 糖尿病（伴并发症） 确诊糖尿病，并发糖尿病肾病（蛋白尿）、视网膜病变（增殖期）、足病或严重感染 0-7岁脑瘫 年龄≤7周岁，经神经科或康复科确诊为脑性瘫痪，需长期康复治疗 申请材料清单 申请门特通常需要准备以下材料：参保人社会保障卡或医保电子凭证、有效身份证件、近期（一般为近一年内）的完整住院病历复印件（加盖医院公章）、门诊病历、相关的检查检验报告单（如病理报告、影像学报告、化验单等）、诊断证明书。对于儿童病种，还需提供出生医学证明或户口本等年龄证明材料。
申请流程与办理地点 申请人可选择在就诊的二级及以上定点医疗机构提交申请，由医院医保办进行初审。初审通过后，资料上传至医保信息系统，由医保经办机构组织专家进行线上或线下复审。审核通过后，参保人会收到短信通知，门特待遇即时生效。也可前往鹤壁市各县区的医保服务大厅窗口办理。
三、 门特待遇享受与管理
成功认定门特后，参保人可在选定的定点医疗机构门诊就诊，发生的符合规定的医疗费用按门特政策报销。
报销比例与支付限额门特的报销比例和年度支付限额根据参保类型（职工/居民）和具体病种有所不同。通常，城镇职工的报销比例和限额高于城乡居民。例如，恶性肿瘤门诊放化疗的职工医保报销比例可达80%以上，居民医保约为65%；而高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障的报销比例相对更高，旨在鼓励早诊早治。
定点就医与费用结算 参保人需在医保定点医疗机构就医方可享受门特待遇。结算时，只需出示社会保障卡或医保电子凭证，符合报销范围的费用将直接联网结算，个人仅需支付自付部分。异地安置或转诊的门特患者，需按规定办理异地就医备案手续。
待遇监管与违规处理 医保部门对门特待遇实行动态监管，严禁虚开、冒用、超量开药等欺诈骗保行为。若发现提供虚假材料、病情好转后仍恶意申请或使用门特待遇，医保部门将取消其资格，追回已报销费用，并可能依法依规处理。
对于患有上述重大或慢性疾病的鹤壁市参保人员而言，及时了解并申请门特待遇是减轻长期医疗负担的关键一步。2025年的政策在病种范围和认定标准上更加科学细化，通过规范的申请流程和有效的待遇管理，确保医保基金精准惠及真正需要的患者群体，切实提升参保群众的获得感和幸福感。