30种
截至2025年，云南省迪庆藏族自治州执行全省统一的基本医疗保险门诊特殊病（简称“门特”）病种目录，共计30种，覆盖重性精神疾病、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、癫痫、重症肌无力、运动神经元病、儿童生长激素缺乏症、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、地中海贫血、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、脊髓性肌萎缩症、普拉德—威利综合征、特纳综合征、儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性、视神经脊髓炎、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、支气管哮喘、糖尿病、高血压、阿尔茨海默病等。参保人员经认定后，可在定点医疗机构享受相应门特待遇，报销比例参照住院标准执行，年度支付限额纳入统筹基金最高支付限额管理。
一、门特病种分类与认定标准
重特大疾病类
此类病种病情严重、治疗周期长、费用负担重，主要包括恶性肿瘤（含放化疗、内分泌治疗、靶向治疗）、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期透析）、血友病、再生障碍性贫血等。认定需由二级及以上定点医疗机构出具明确诊断证明，并由两名以上专科医师联合签字确认。神经系统与精神类疾病
涵盖重性精神病（如精神分裂症、双相情感障碍）、帕金森病、癫痫、重症肌无力、运动神经元病、阿尔茨海默病、视神经脊髓炎等。此类疾病需提供神经科或精神科专科评估报告，部分病种需脑电图、MRI等辅助检查支持诊断。罕见病与儿童内分泌疾病
2024年新增的6个门特病种中，多数属于此类，包括脊髓性肌萎缩症（SMA）、普拉德—威利综合征、特纳综合征、儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性等。认定需由具备资质的三级医院或省级罕见病诊疗协作网成员单位出具基因检测或内分泌功能评估报告。慢性代谢与免疫性疾病
包括糖尿病（需胰岛素治疗或伴有并发症）、高血压（达2级及以上或合并靶器官损害）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（活动期）、强直性脊柱炎、地中海贫血（中重型）等。需提供连续病史记录及实验室或影像学证据。
下表对比了不同类别门特病种的认定要点与待遇特征：
病种类别 | 代表病种 | 认定医疗机构等级要求 | 是否需复审 | 报销比例（职工医保） | 起付标准 |
|---|---|---|---|---|---|
重特大疾病类 | 恶性肿瘤、器官移植术后 | 二级及以上 | 否 | 按住院比例（通常85%-90%） | 与住院分别计算，约880元 |
神经精神类 | 重性精神病、帕金森病 | 二级及以上精神/神经专科 | 否 | 同住院比例 | 同上 |
罕见病类 | 脊髓性肌萎缩症、特纳综合征 | 三级或省级协作网单位 | 否 | 同住院比例 | 同上 |
慢性代谢免疫类 | 糖尿病、系统性红斑狼疮 | 二级及以上 | 否 | 同住院比例 | 同上 |
二、办理流程与待遇享受
申请与备案
参保人可在迪庆州内具备资质的定点医疗机构直接申请门特备案，无需再到医保经办机构提交纸质材料。医院通过医保信息系统上传诊断资料，医保部门在线审核，实现“一站式认定、即时备案”。就医与结算
备案成功后，参保人在全省范围内所有开通门特结算功能的定点医疗机构或定点零售药店就诊购药，均可直接刷卡结算，享受相应报销待遇。取消选点限制，患者可自由选择就医机构。待遇标准
门特医疗费用年度累计超过起付线后，政策范围内费用按就诊医疗机构的住院报销比例支付。例如，迪庆州职工医保对慢性肾功能衰竭和重性精神病报销比例达90%，其他病种按年龄和医院等级执行相应比例。城乡居民医保则统一执行全省标准，起付线为1200元/年，报销比例约70%-80%。
三、政策优化与便民措施
病种动态调整机制
云南省自2023年起将门特病种从24种增至30种，并持续将治疗周期长、费用高、有明确诊疗路径的疾病纳入保障范围，体现对罕见病和儿童疾病的倾斜支持。简化管理流程
全面取消门特患者定期复审要求，减轻患者负担；同时推动医院端直接办理，缩短认定周期，提升服务效率。区域统筹与公平保障
迪庆州作为云南省统筹区之一，严格执行全省统一的门特目录、认定标准和待遇政策，确保边疆民族地区参保群众享有同等医疗保障权益。
在2025年云南省深化医保制度改革背景下，迪庆藏族自治州参保人员可依据全省统一的30种门诊特殊病目录申请门特待遇，享受便捷认定、跨机构就医、高比例报销等政策红利。该制度设计兼顾疾病负担、治疗必要性与基金可持续性，切实减轻慢性重病患者的长期医疗支出压力，体现了基本医疗保险制度的公平性与可及性。