大连市医保经办机构、具备资质的定点医疗机构
申请门诊特殊病种需先由大连市医保经办机构或经其授权的具备资质的定点医疗机构进行资格认定。患者在确诊患有符合政策规定的慢性或重大疾病后，可携带相关医学诊断材料至上述任一单位提交申请，经审核通过并完成备案登记，即可享受相应的门诊特殊病种待遇。
一、 门诊特殊病种的认定范围与病种目录
门诊特殊病种是指临床诊疗路径明确、治疗周期长、医疗费用较高且适宜在门诊治疗的慢性或重大疾病。2025年，大连市根据辽宁省统一部署，结合本地实际，将以下主要病种纳入保障范围：
重大慢性疾病类 包括恶性肿瘤（放化疗）、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。此类病种病情严重，治疗依赖性强，费用高昂，是门诊特殊病种的核心保障对象。
长期管理性疾病类 如糖尿病（伴有并发症）、高血压（Ⅲ期及以上）、冠心病（陈旧性心肌梗死或冠脉支架术后）、脑卒中后遗症、慢性肝炎（乙型、丙型）、肺结核等。这些疾病需长期用药和定期复查，纳入门诊特殊病种可显著减轻患者经济负担。
其他特定疾病类 涵盖系统性红斑狼疮、帕金森病、重性精神病（如精神分裂症）、儿童苯丙酮尿症等。此类病种虽发病率相对较低，但治疗复杂，社会关注度高。
下表列出了部分常见门诊特殊病种及其年度支付限额参考（具体以当年医保政策为准）：
| 病种名称 | 年度支付限额（元） | 报销比例（在职/退休） | 备注 |
|---|---|---|---|
| 恶性肿瘤门诊放化疗 | 100,000 | 85%/90% | 含靶向药、免疫治疗 |
| 器官移植抗排异 | 120,000 | 85%/90% | 需提供手术证明 |
| 糖尿病（合并症） | 4,000 | 70%/75% | 需有并发症诊断 |
| 血友病 | 80,000 | 85%/90% | 按凝血因子使用量核算 |
| 重性精神病 | 3,000 | 85%/90% | 限指定精神专科医院 |
二、 申请流程与所需材料
申请门诊特殊病种需遵循规范流程，确保资料齐全、程序合规。
前期准备：收集医学资料 患者需准备近期完整的病历资料，包括二级及以上医院出具的出院记录或门诊病历、相关检查检验报告（如病理报告、影像学资料、实验室化验单等）、疾病诊断证明书。材料应能充分证明所患疾病符合门诊特殊病种的认定标准。
提交申请：选择申请渠道 申请人可选择两种途径之一提交申请：
- 医保经办窗口：前往参保地所属的区市县或先导区医保经办机构服务大厅，现场提交纸质材料。
- 定点医疗机构代办：部分三级医院及慢性病管理能力强的二级医院已开通“一站式”认定服务，患者可在就诊时直接向医院医保科提交申请，由医院初审后上传至医保系统。
审核认定与结果反馈 医保部门组织专家对申请材料进行评审，重点核实诊断准确性与病种匹配度。审核周期一般为15-20个工作日。通过后，系统自动备案，患者可通过“大连市政务服务网”、“辽事通”APP或拨打12393医保服务热线查询认定结果。
三、 待遇享受与日常管理
成功认定为门诊特殊病种后，患者可享受专项医保待遇，并需遵守相应管理规定。
就医与结算方式 患者需在选定的定点医疗机构进行相关疾病的门诊治疗。结算时，只需支付个人自付部分，其余符合规定的费用由医保基金与医院直接结算，实现“一站式”即时报销。
定点医疗机构选择与变更 初次认定时，患者可自主选择1-2家定点医院作为日常就诊机构。若因居住地变动或病情需要，可按规定程序申请变更，每年通常允许变更一次。
年度复审与动态管理 部分病种（如恶性肿瘤非放化疗阶段、慢性肝炎等）实行年度复审制度。患者需在规定时间内提交复查资料，以确认病情持续符合认定标准，确保医保基金合理使用。
随着医保政策的不断完善，门诊特殊病种的覆盖范围和保障水平将持续提升。对于符合条件的慢性病和重大疾病患者而言，及时申请并规范使用门诊特殊病种待遇，不仅能有效降低个人医疗支出，更能获得更连续、更专业的门诊医疗服务，切实提升长期疾病管理的质量与可及性。
