46种疾病可申请门诊特殊病种，按病种类型分类管理。
2025年山西大同市执行全省统一的城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度，将46种疾病纳入门诊特殊病种范围，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病两类。门诊特殊疾病包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等11个病种；门诊慢性病包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等35个病种。参保人员需符合病种准入标准，通过线上或线下渠道申报，经专家认定后享受相应待遇。
一、病种范围与分类
- 门诊特殊疾病：涵盖恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍等）、再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和免疫性血小板减少症（原发性）等11个病种。这些疾病治疗周期长、费用高，适合门诊治疗。
- 门诊慢性病：包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全（慢性肾疾病3-5期）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脉管炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎（化脓性）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、癫痫、肝豆状核变性、脑血管病后遗症、帕金森病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、干燥综合征[舍格伦]、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白癜风、银屑病、氟骨病、大骨节病、克山病等35个病种。这些疾病需长期管理，门诊治疗可减轻患者负担。
二、申请条件与流程
- 病种准入标准：参保人员需提供近两年病史资料（含门诊病历或出入院记录、疾病证明书、既往手术记录）复印件，以及有确诊意义的检查资料复印件。部分诊断明确的病种，如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗，可随时受理、即时办结。
- 申报渠道：参保居民可关注“山西医保”微信公众号或登录“山西医保公共服务网上服务大厅——个人网厅”网站，进行全流程网上申报。申报时需在线填写申报病种、相关信息及《申报病种证明材料个人承诺书》。系统自动分配认定专家，参保居民可查询认定进度及结果。认定通过的，可自行打印门诊慢特病待遇凭证。
- 线下申报：为方便不熟悉线上流程的参保居民，我市医保部门保留原有线下申报途径，实现全省门诊慢特病申报和认定通办。参保居民可前往定点医疗机构或医保经办大厅窗口办理。
三、待遇标准与支付范围
- 支付比例：居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付。2025年4月1日起，三类收费标准（二级乙等及以下）支付比例80%，二类收费标准（三级乙等及二级甲等）支付比例70%，一类收费标准（三级甲等）支付比例65%。2026年4月1日起，三类收费标准支付比例调整为75%，二类收费标准支付比例70%，一类收费标准支付比例65%。2027年4月1日起，与全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一，支付比例为70%。
- 支付限额：门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置季度支付限额。参保人员同时罹患多种疾病时，可按规定叠加享受待遇。
四、跨省异地就医规定
- 省内就医：2025年1月1日起，城乡居民省内就医无需异地备案，可办理山西省统一的46种门诊慢特病，开通定点医疗机构后，门诊慢特病、“双通道”药品可直接结算。
- 跨省异地就医：2025年12月31日前，异地定居患者可办理山西省统一的46种门诊慢特病；非异地定居患者只能办理恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病、重性精神疾病5个病种的门诊慢特病，使用“双通道”药品无需办理异地长期居住备案。2026年1月1日起，城乡居民必需按照规定办理异地长期居住备案，才可享受我市门诊慢特病、“双通道”药品医疗保障待遇。
2025年山西大同市门诊特殊病种申请条件明确，涵盖46种疾病，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病两类。参保人员需符合病种准入标准，通过线上或线下渠道申报，经专家认定后享受相应待遇。待遇标准逐步统一，支付比例和支付限额根据医疗机构等级和病种类型分类管理。跨省异地就医需按规定办理备案，确保医疗保障待遇有效衔接。
