约30%的系统性自身免疫性疾病患者会出现肺受累表现，早期诊断和治疗可显著改善预后。

肺受累是指肺部组织或功能因各种疾病因素而受到损害，是多种系统性疾病的重要并发症。其病因复杂多样，包括自身免疫性疾病、感染、药物反应、环境暴露、肿瘤等多种因素，临床表现从轻微咳嗽、呼吸困难到严重呼吸衰竭不等。治疗策略需根据具体病因制定，包括药物治疗、氧疗、肺康复及必要时的手术干预，多学科协作对改善患者预后至关重要。

一、肺受累的病因

1. 自身免疫性疾病相关肺受累

自身免疫性疾病是导致肺受累的重要原因，多种结缔组织病可累及肺部，引起不同类型的肺部病变。这些疾病通过免疫介导的炎症反应损伤肺组织，临床表现多样，预后差异较大。

系统性红斑狼疮可引起胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质病变和肺动脉高压等，约1-6%的患者会发展为严重的狼疮肺炎。类风湿关节炎患者中约30-40%会出现肺受累，主要表现为间质性肺病、类风湿结节和胸膜炎。系统性硬化症（硬皮病）的肺受累发生率高达70-80%，是导致患者死亡的主要原因之一，主要表现为间质性肺病和肺动脉高压。多发性肌炎/皮肌炎患者中约5-30%会出现间质性肺病，且部分患者可快速进展。干燥综合征可引起间质性肺病、淋巴细胞性肺泡炎和支气管扩张等病变。

表：自身免疫性疾病相关肺受累特点比较

2. 感染性因素导致的肺受累

感染是导致肺受累的另一重要原因，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等病原体引起的肺部感染。严重或慢性感染可导致肺组织结构破坏和功能损害。

细菌性肺炎是最常见的肺部感染，可由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等引起，严重者可导致肺脓肿、胸膜炎和脓胸。病毒性肺炎如流感病毒、新型冠状病毒、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎，可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），严重者需要机械通气支持。真菌性肺炎多见于免疫功能低下患者，如曲霉菌病、隐球菌病、肺孢子菌肺炎等，可引起肺组织坏死和空洞形成。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染，可导致肺结核、结核性胸膜炎和粟粒性肺结核等。

表：感染性因素导致的肺受累特点比较

3. 药物及环境因素导致的肺受累

药物性肺损伤是临床常见的肺受累原因，多种药物可引起不同类型的肺部病变。药物性肺损伤的机制包括直接毒性作用、过敏反应和免疫介导损伤等。常见的药物包括化疗药物（如博来霉素、甲氨蝶呤）、免疫抑制剂（如胺碘酮）、某些抗生素（如呋喃妥因）和非甾体抗炎药等。药物性肺损伤的临床表现多样，可表现为间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤、嗜酸细胞性肺炎、肺水肿和肺出血等。

环境因素也是导致肺受累的重要原因，包括职业暴露和环境污染。职业性肺病如尘肺（矽肺、煤工尘肺）、石棉肺、农民肺等，是由于长期吸入有害粉尘、有机抗原等引起的肺部疾病。环境污染如空气污染、二手烟等也可导致慢性支气管炎、肺气肿和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。放射治疗引起的放射性肺损伤也是肺受累的重要原因，表现为放射性肺炎和肺纤维化。

表：药物及环境因素导致的肺受累特点比较

二、肺受累的临床表现与诊断

1. 肺受累的临床表现

肺受累的临床表现多样，取决于病因、病变范围和严重程度。呼吸系统症状是最常见的表现，包括咳嗽（干咳或有痰）、呼吸困难（活动后加重或静息状态下）、胸痛（可随呼吸加重）和咯血等。全身症状如发热、乏力、体重下降、盗汗等也较常见，尤其在感染性和自身免疫性疾病相关的肺受累中。

体格检查可发现呼吸频率增快、呼吸音减弱、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音等。严重者可出现发绀、杵状指（趾）等慢性缺氧表现。在自身免疫性疾病相关的肺受累中，还可能伴有关节肿痛、皮疹、雷诺现象等系统性症状。

表：不同类型肺受累的临床表现特点

2. 肺受累的诊断方法

肺受累的诊断需要结合临床表现、影像学检查、肺功能测试和实验室检查等多方面信息。影像学检查是诊断肺受累的重要手段，胸部X线片可初步评估肺部病变，但高分辨率CT（HRCT）能更清晰地显示肺部细微结构变化，对间质性肺病、支气管扩张等病变的诊断价值更高。

肺功能测试可评估肺通气功能、弥散功能和肺容积，有助于判断肺受累的严重程度和类型。常见的异常表现包括限制性通气功能障碍、弥散功能下降等。支气管镜检查可直接观察气道病变，获取支气管肺泡灌洗液（BALF）和肺组织标本，对感染性肺病、肿瘤和某些间质性肺病的诊断有重要价值。

实验室检查包括血常规、炎症指标（CRP、ESR）、自身抗体（ANA、RF、抗CCP抗体等）、感染相关检查（病原体培养、PCR、抗原抗体检测等）和肿瘤标志物等，有助于明确病因和评估疾病活动度。在某些情况下，肺活检（经支气管肺活检或外科肺活检）是明确诊断的金标准，尤其对于疑难病例。

表：肺受累的主要诊断方法及其临床应用

三、肺受累的治疗策略

1. 针对病因的治疗

针对病因的治疗是肺受累管理的核心策略。对于自身免疫性疾病相关肺受累，免疫抑制治疗是主要手段。糖皮质激素（如泼尼松）是基础治疗药物，中度至重度患者常需联合免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等。近年来，生物制剂如利妥昔单抗、托珠单抗等在难治性病例中显示出良好疗效。对于系统性硬化症相关的间质性肺病，抗纤维化药物如尼达尼布可延缓肺功能下降。

感染性肺受累的治疗需根据病原体选择合适的抗感染药物。细菌性肺炎应尽早使用敏感抗生素，病毒性肺炎可考虑抗病毒药物（如奥司他韦、瑞德西韦等），真菌性肺炎需使用抗真菌药物（如伏立康唑、两性霉素B等）。结核病需遵循早期、联合、适量、规律和全程的原则进行抗结核治疗。

药物性肺损伤的首要措施是立即停用可疑药物，并给予支持治疗。严重者可短期使用糖皮质激素。职业性肺病和环境因素相关的肺受累，首要措施是避免继续接触有害因素，并给予对症支持治疗。放射性肺损伤的治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂和对症支持治疗。

表：不同病因肺受累的治疗策略比较

2. 对症支持治疗

对症支持治疗是肺受累管理的重要组成部分，可改善患者症状和生活质量。氧疗是低氧血症患者的基础治疗，根据缺氧程度可选择鼻导管、面罩或高流量氧疗。严重呼吸衰竭患者可能需要无创或有创机械通气支持。

肺康复包括呼吸训练、运动训练、营养支持和心理干预等综合措施，可改善患者的运动耐量、呼吸肌力量和生活质量。支气管扩张剂（如β2受体激动剂、抗胆碱能药物）可缓解气道阻塞症状，尤其适用于合并哮喘或COPD的患者。

祛痰药（如乙酰半胱氨酸、氨溴索等）可帮助清除呼吸道分泌物，改善咳嗽和呼吸困难。止咳药适用于干咳严重影响休息和生活的患者，但需谨慎使用，避免抑制咳嗽反射导致分泌物潴留。对于严重肺纤维化患者，抗纤维化药物如吡非尼酮、尼达尼布可延缓肺功能下降。

表：肺受累的对症支持治疗措施

3. 特殊情况的处理

某些特殊类型的肺受累需要特殊的治疗策略。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重的肺受累表现，治疗包括机械通气（采用肺保护性通气策略）、俯卧位通气、液体管理、糖皮质激素和体外膜肺氧合（ECMO）等。

肺动脉高压是某些肺受累（如系统性硬化症、间质性肺病）的严重并发症，治疗包括氧疗、利尿剂、钙通道阻滞剂、内皮素受体拮抗剂（如波生坦）、磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）和前列环素类药物等。严重者可考虑肺移植。

肺出血是另一种严重的肺受累表现，可见于自身免疫性疾病（如抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎）、感染和凝血功能障碍等。治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换和支持治疗。肺移植是终末期肺病的最终治疗选择，适用于药物治疗无效、严重呼吸功能受限的患者。

表：肺受累特殊情况的处理策略

肺受累是多种系统性疾病的重要并发症，涉及自身免疫、感染、药物和环境等多方面因素，临床表现多样，诊断需综合评估，治疗应针对病因并辅以对症支持，多学科协作对改善患者预后至关重要。早期识别和干预可显著改善肺受累患者的生活质量和长期预后。