执行全省统一的42种门诊慢特病病种目录。
自2025年起，四川广元的门特病（现规范称为门诊慢特病）管理已全面执行四川省统一规定，病种范围、名称和分类均与全省保持一致 ，不再沿用本地原有目录。这42种疾病涵盖了需要长期门诊治疗、费用较高且适合在门诊管理的重大慢性疾病和部分特殊疾病，旨在为参保患者提供更规范、更便捷的门诊医疗保障。
一、政策背景与管理框架
- 统一全省标准：根据四川省医疗保障局的要求，广元市自2025年起调整了原门诊特殊疾病的病种范围和分类，全面执行省级统一的门诊慢特病病种目录、名称及分类标准 。此举是为了推进基本医疗保险省级统筹，实现全省范围内待遇的公平性和管理的规范性。
- “三定”管理原则：门诊慢特病实行“定疾病病种、定治疗目录、定待遇标准”的管理模式 。这意味着只有纳入目录的特定病种、符合规定的治疗项目和药品，才能享受相应的医保报销待遇，确保基金使用的精准和高效 。
- 认定与协议管理：患者需通过规定的程序申请并经认定后方可享受待遇 。认定和诊疗工作由医保经办机构与定点医疗机构通过签订服务协议进行管理，明确各方责任 。
二、核心病种范围与待遇
- 病种目录构成：四川省统一的门诊慢特病病种目录包含42种疾病，具体病种需参照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》 及《广元市基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据（省定）》 。这些病种通常包括各类恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、严重精神障碍、高血压、糖尿病并发症等 。
- 待遇报销标准：不同参保类型（职工医保、居民医保）享受的报销比例和年度限额有所不同。例如，有信息显示职工医保报销比例可能为84%，居民医保为60%，但具体额度和比例需以官方最新细则为准 。报销额度可能与社会平均工资或居民可支配收入挂钩 。
- 与“两病”政策衔接：对于未达到门诊慢特病认定标准的高血压、糖尿病患者，其降血压、降血糖的门诊药品费用，仍可通过“两病”门诊用药保障机制按规定报销 。
下表简要对比了门诊慢特病与普通门诊、“两病”门诊用药保障的主要差异：
对比项 | 门诊慢特病 | 普通门诊 | “两病”门诊用药保障 |
|---|---|---|---|
保障对象 | 经认定的42种慢特病患者 | 所有参保人员 | 未达慢特病标准的高血压/糖尿病患者 |
病种范围 | 42种特定慢特病 | 无特定限制 | 仅限高血压、糖尿病 |
待遇水平 | 较高，有专门报销比例和限额 | 较低，通常有起付线和较低封顶线 | 针对特定药品，设定报销比例和限额 |
管理方式 | “三定”管理，需申请认定 | 无需特殊认定 | 通常简化认定或直接享受 |
政策目标 | 保障重大慢特病长期门诊治疗需求 | 保障日常小病门诊需求 | 保障常见慢病基础用药需求 |
四川广元的参保人员若罹患需要长期门诊治疗的重大疾病，应及时关注官方发布的门诊慢特病病种目录及认定标准，按程序申请认定，以便充分享受相应的门特病医保待遇，减轻长期医疗费用负担。