根据2025年河北衡水医保门诊统筹政策,申请门诊特病需准备以下材料:
一、基础材料
身份证明
本人身份证原件及复印件
代办人需提供代办人身份证原件
医疗诊断证明
由二级及以上定点医疗机构开具的疾病诊断证明书原件
病历资料
门诊病历、检查报告、检验结果报告单等就医资料原件
费用凭证
医疗机构门诊收费收据原件
医院电脑打印的门诊费用明细清单或处方原件
二、其他辅助材料
医保凭证
医保电子凭证或社保卡
申请表
《医疗保险职工医疗费申报明细表》并签章
《特殊规定病种审批表》复印件
异地就医材料
就诊医院等级证明(如异地安置)
三、注意事项
需提交材料至户籍所在地或居住地医保经办机构
线上申请需上传盖章材料扫描件(如确认书、审批表)
部分病种(如小儿脑瘫、结核病)可放宽至二级医院病历