每月12-16次
2025年四川省达州市针对门特病（门诊特殊疾病）患者的透析治疗次数实行分级管理制度，基础保障为每月12次，重症或并发症患者经评估可提升至每月16次，年度累计不超过180次。该政策通过精细化调整医疗资源分配，兼顾患者生存质量与医保基金可持续性。
一、政策背景与目标
- 医疗资源优化：达州市基于2023-2024年医保数据测算，发现透析患者年均费用增长9.2%，需通过次数限制平衡个体需求与基金安全。
- 分级诊疗推进：将透析患者按病情严重度（如肾小球滤过率、并发症数量）分为三级，差异化配置资源（表1）。
| 病情分级 | 月度透析次数 | 年度上限 | 报销比例 |
|---|---|---|---|
| 一级（稳定） | 12次 | 144次 | 85% |
| 二级（中度） | 14次 | 168次 | 90% |
| 三级（重症） | 16次 | 180次 | 95% |
二、执行细则与调整机制
- 动态评估标准
- 患者每季度需提交肾功能报告与主治医师评估表，由医保局与医院联合审核。
- 突发并发症（如高钾血症）可申请临时增加2次/月，需提供急诊记录。
- 超限处理规则
- 超出限额部分按普通门诊报销（比例降至50%），防止过度医疗。
- 连续3个月未达基础次数的患者，系统自动触发资源再分配审核。
三、配套支持措施
- 居家透析试点：对交通不便的农村患者，推广腹膜透析，计入总次数但单次补贴提高20%。
- 数字监控平台：通过医保APP实时查询剩余次数，并推送低蛋白饮食方案与用药提醒，降低并发症风险。
达州市此次调整体现精准保障与控费增效双轨并行，通过科学分档、动态监测和配套服务，既避免“一刀切”导致重症患者权益受损，又遏制非必要医疗支出。政策实施后预计年度医保基金节约约2300万元，惠及全市1.2万名透析患者。