参保满1年且确诊符合病种范围者可申请
2025年海南琼海市参保人员若连续缴纳基本医疗保险费满1年，且患有海南省统一规定的门诊慢特病病种目录内疾病，可向当地医保部门提交申请。经定点医疗机构诊断证明、专家审核通过后，可享受相应门诊医疗费用报销待遇。
一、参保与缴费条件
参保状态要求
申请人需为琼海市城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险参保人，且申请时处于正常缴费状态。缴费年限限制
连续参保缴费满1年（含异地转移接续时间），断缴补缴后需重新计算连续缴费年限。特殊群体政策
低保对象、特困人员、优抚对象等群体可不受缴费年限限制，直接申请门诊慢特病待遇。
二、病种范围与诊断标准
海南省统一病种目录
2025年海南省门诊慢特病覆盖38类疾病，主要包括：慢性疾病：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等
特殊病种：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、终末期肾病等
其他疾病：系统性红斑狼疮、帕金森病、精神分裂症等
诊断材料要求
申请人需提供二级及以上定点医疗机构出具的：病历记录（含入院诊断、检查报告）
疾病诊断证明书（需加盖医院公章）
相关病理、影像学检查报告（如CT、MRI、活检结果）
三、待遇标准与报销规则
| 病种类型 | 起付标准 | 报销比例 | 年度支付限额 |
|---|---|---|---|
| 普通慢性病（如高血压） | 500元 | 70% | 1.2万元/年 |
| 特殊病种（如恶性肿瘤） | 1000元 | 80% | 5万元/年 |
| 重大疾病（如器官移植） | 1500元 | 85% | 8万元/年 |
四、申请流程与审核周期
提交申请
通过“海南医保服务平台”APP或线下医保经办窗口提交材料，需填写《门诊慢特病待遇认定申请表》。专家审核
医保部门组织专家对申请材料进行集中审核，周期为15个工作日，复杂病例需延长至30日。待遇生效
审核通过后，参保人可在选定的定点医疗机构享受待遇，有效期为2年，期满需重新申请。
政策覆盖范围与动态调整
琼海市门诊慢特病政策实行全省统一病种目录和待遇标准，2025年起新增阿尔茨海默病、慢性肝病等6类病种。参保人需关注医保部门发布的年度调整通知，及时补充材料或重新申请。符合条件者应尽早提交申请，避免因材料不全延误待遇享受。