能报销
江西萍乡退休职工在康复科接受老年康复治疗时，其职工医保可按规定报销符合条件的医疗费用，具体涵盖住院康复、门诊慢特病康复等场景，报销比例、起付线及限额需根据医疗机构级别、治疗项目类型等因素确定。
一、报销范围与条件
1. 基本报销范围
- 住院康复：因脑血管病、骨折术后等疾病在定点医疗机构康复科住院的费用，包括床位费（一级医院90元/日、二级及以上120元/日）、治疗费（如针灸、推拿）、护理费、检查费（CT、核磁共振等辅助检查费限额200元）等。
- 门诊康复：纳入门诊慢特病管理的病种（如恶性肿瘤术后康复、帕金森氏综合征），其门诊康复费用按特殊病种标准报销。
- 不予报销项目：矫形、整容、假肢安装、自行就医的费用，以及空调费、陪客费等非医疗必需项目。
2. 核心条件
- 需在萍乡市医保定点医疗机构接受康复治疗，非定点机构费用不予报销。
- 康复治疗需符合医疗必需原则，与原发疾病直接相关，超范围或过度治疗费用不予支付。
二、报销标准与比例
1. 住院康复报销
| 医疗机构级别 | 起付线 | 退休职工报销比例 | 年度统筹基金限额 |
|---|---|---|---|
| 一级医院 | 200元 | 95% | 10万元 |
| 二级医院 | 500元 | 92%-95% | 10万元 |
| 三级医院 | 800元 | 90%-95% | 10万元 |
注：恶性肿瘤放化疗、精神病等特殊疾病住院不设起付线；年度累计费用超10万元部分，由大额医疗补助按90%-95%报销，不设封顶线。
2. 门诊康复报销
- 普通门诊：起付线300元，报销比例70%，年度限额2000元（仅限与康复相关的合规费用）。
- 门诊慢特病：Ⅰ类病种（如尿毒症透析）按住院标准报销，年度限额10万元；Ⅱ类病种（如糖尿病并发症）年度限额4000-6000元，报销比例80%-90%。
三、报销流程与注意事项
1. 直接结算流程
- 在定点医疗机构就医时，凭社保卡/医保电子凭证直接结算，个人仅需支付自付部分。
- 异地就医需提前办理备案，备案后按萍乡本地标准报销；未备案者报销比例下降10%-20%。
2. 零星报销要求
因系统故障等特殊原因未直接结算的，需在费用发生后1年内提交病历、费用清单、发票等材料至医保经办机构申请报销，逾期不予受理。
3. 特殊限制
- 康复治疗时限：中枢神经系统疾病康复6个月内、其他疾病3个月内的费用可报销；脑瘫患者3岁前每年最多支付6个月，3岁后每年3个月。
- 耗材报销：国产耗材个人先付30%，进口耗材先付50%，剩余部分按比例报销。
四、政策依据与咨询方式
1. 政策文件
报销标准主要依据《江西省基本医疗保险待遇保障政策》《萍乡市职工医保门诊慢特病管理办法》等执行，2025年起门诊慢特病跨省直接结算已覆盖10种病种（含恶性肿瘤、器官移植抗排异等）。
2. 咨询渠道
可通过萍乡市医保局官网、微信公众号查询政策细则，或拨打12393医保热线咨询具体案例。
老年康复职工医保报销需结合治疗场景、医疗机构级别及病种类型综合判断，建议就医前与定点医院医保办确认项目合规性，以确保费用顺利报销。