11%
卒中后中枢性疼痛（CPSP）是脑卒中后因中枢神经系统损伤引发的慢性神经病理性疼痛，发生率约为11%，常见于丘脑、延髓等部位受损患者，表现为烧灼样、针刺样疼痛或感觉异常，需通过药物、神经调控及康复训练综合干预以改善患者生活质量。
一、疾病概述
1. 定义与核心特征
CPSP是指脑卒中（缺血性或出血性）后，因脊髓丘脑通路或皮层感觉区损伤导致的慢性疼痛综合征，核心特征为自发痛（无刺激时疼痛）、痛觉过敏（轻微刺激引发剧痛）和感觉异常（如麻木、蚁行感），疼痛部位与脑损伤区域支配范围一致，常伴随焦虑、抑郁等情绪障碍。
2. 发生率与高危因素
- 总体发生率：约11%的卒中患者会出现CPSP，出血性卒中发生率（1/3）显著高于缺血性卒中（1/6）。
- 病灶部位：丘脑损伤占比最高（50%），其次为延髓（24%）、脑桥（12%）及皮质（4%~5%）。
- 发病时间：多数在卒中后3~6个月内出现，少数可延迟至18个月后。
二、临床表现与评估
1. 疼痛特点
| 类型 | 表现 | 常见诱因 |
|---|---|---|
| 自发痛 | 烧灼样、针刺样、冰冻样或撕裂样疼痛 | 情绪紧张、受凉、劳累 |
| 诱发性疼痛 | 触摸、温度变化引发疼痛（痛觉超敏） | 衣物摩擦、冷风刺激 |
| 感觉异常 | 麻木、蚁行感、皮肤发紧 | 无明确诱因，持续存在 |
2. 评估工具
- 疼痛强度：采用视觉模拟评分（VAS） 或数字评定量表（NRS，0~10分）。
- 神经病理性疼痛筛查：DN4问卷（总分≥4分提示神经病理性疼痛）、LANSS量表（评估痛觉机制）。
- 功能与心理评估：Barthel指数（日常生活能力）、SF-36量表（生活质量）、贝克抑郁量表（情绪状态）。
三、诊断标准与鉴别
1. 确诊条件
需同时满足：
- 明确卒中病史，疼痛发生于卒中后；
- 疼痛部位与脑损伤区域支配一致（如丘脑损伤导致对侧肢体痛）；
- 影像学检查（CT/MRI）显示相应部位血管病灶；
- 排除周围神经病变、骨关节疾病等其他疼痛原因。
2. 鉴别诊断
需与卒中后肩痛（肩关节活动时疼痛，X线可见半脱位）、复杂性区域疼痛综合征（肿胀、皮肤颜色改变）及药物副作用（如他汀类药物引发肌痛）相区分。
四、治疗与康复策略
1. 药物治疗
| 药物类型 | 代表药物 | 作用机制 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 抗抑郁药 | 阿米替林、度洛西汀 | 抑制5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取 | 可能引起口干、便秘、嗜睡 |
| 抗惊厥药 | 加巴喷丁、普瑞巴林 | 阻断钙离子通道，降低神经元兴奋性 | 需缓慢加量，避免头晕 |
| 阿片类镇痛药 | 吗啡（慎用） | 激动中枢阿片受体（短期控制重度疼痛） | 长期使用易依赖，需严格管控 |
2. 神经调控与物理治疗
- 无创技术：
- 经颅磁刺激（TMS）：高频刺激运动皮层（M1区），A级证据支持短期镇痛；
- 经颅直流电刺激（tDCS）：调节皮层兴奋性，改善感觉障碍；
- 镜像治疗：通过视觉反馈激活大脑运动皮层，减轻幻肢痛或肢体感觉异常。
- 有创技术：适用于难治性病例，如运动皮质电刺激（MCS）、深部脑刺激（DBS），需多学科团队评估。
3. 康复训练与心理干预
- 感觉再训练：通过触觉识别、冷热刺激脱敏训练，改善感觉皮层功能；
- 运动疗法：低强度关节活动度训练、平衡训练，避免肌肉萎缩和关节僵硬；
- 认知行为疗法（CBT）：缓解焦虑抑郁，纠正“疼痛灾难化”认知，结合冥想、渐进式放松训练改善睡眠。
五、预后与管理
CPSP治疗难度较大，早期干预（卒中后3个月内）可显著降低慢性化风险。患者需定期复诊，动态调整药物剂量及康复方案，同时家属应关注情绪变化，协助完成家庭康复训练。尽管部分患者疼痛难以完全消除，但通过综合管理可显著改善功能状态和生活质量。