46种疾病

自2025年1月1日起，山西省大同市执行全省统一的门诊特殊慢性病（简称“门特”）保障政策，将46种疾病纳入统一的门特资格认定范围，并实行全省一致的准入与退出标准、支付范围及待遇规范。这意味着，大同市参保人员申请门特资格，必须符合这46个病种之一的官方医学认定标准，且相关治疗费用需在医保“三个目录”内方可享受报销待遇。

一、病种范围与认定标准

1. 统一病种目录
   2025年，山西省将门诊慢特病病种整合规范为46种，大同市严格遵照执行，不再另行增减。这46种疾病涵盖了如高血压（伴有靶器官损害）、糖尿病（伴有并发症）、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗等常见且医疗费用负担较重的慢性病和重大疾病。所有病种的认定标准均由省级临床专家统一制定，确保了政策的公平性和专业性。

2. 核心认定原则
   门特资格认定的核心在于“与认定病种治疗直接相关”。只有用于治疗已认定病种、且属于国家及山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录（即“三个目录”）内的费用，才能纳入门特支付范围。例如，为糖尿病患者开具的降糖药可以报销，但用于治疗其同时患有的普通感冒的药物则不能。

3. 准入与退出机制
   认定标准不仅规定了如何“进”，也明确了如何“出”。对于部分病种，如结核病、艾滋病等，若经过规范治疗后达到临床治愈标准，则应按规定退出门特保障范围，停止享受相关待遇，以确保医保基金的合理使用。

二、申请流程与所需材料

1. 便捷的申请渠道
   大同市已全面推行门特资格全流程网上申报。参保人员可通过指定的线上平台提交申请，系统会自动从认定专家库中随机分配专家进行审核，极大地提升了办事效率和透明度。当然，传统的线下申请渠道在二级及以上定点医疗机构依然保留，以满足不同人群的需求。

2. 必备申请材料
   申请门特资格需准备的核心材料包括：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、能够证明病情的病历资料（如出院记录、诊断证明）或近期检查检验报告（如CT、MRI、病理报告等）。申请人还需在线签署《申报病种证明材料个人承诺书》，对材料的真实性负责。

3. 认定与待遇生效
   专家审核通过后，门特资格即被认定。根据政策，待遇通常从认定通过后的次月或指定日期开始享受。例如，若在2025年8月通过认定，可能从2025年9月1日起正式享受门特报销待遇。

三、待遇保障与结算方式 大同市门特政策的待遇保障水平正逐步向全省统一标准过渡。下表对比了政策调整前后的关键变化：

此表清晰地展示了门特政策在保障力度上的提升趋势，特别是取消年度限额和提高支付比例，将显著减轻患者的长期用药负担。

大同市参保人员在省内就医时，只要开通了门特定点医疗机构，即可实现门特费用和“双通道”药品费用的直接结算，无需再垫付资金和往返报销。这项改革极大地方便了患者，尤其是需要长期、高频次治疗的慢性病患者。

自2025年起，大同市的门特政策已深度融入全省统一框架，通过明确46种疾病的认定标准、简化申请流程、提升待遇保障和优化结算方式，构建了一个更加公平、高效、便民的慢性病医疗保障体系，切实为罹患门诊特殊慢性病的参保群众减轻了就医负担。