高血压（伴心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（伴并发症）、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植术后、精神障碍、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、帕金森病、冠心病（慢性心功能不全）
2025年，安徽省马鞍山市对基本医疗保险门诊慢特病（简称门特病）的资格认定标准进行了优化与细化，旨在更精准地保障患有特定慢性、严重疾病且需长期门诊治疗的参保人员权益。认定标准主要依据疾病的临床诊断、病情严重程度及并发症情况，参保人员需经指定医疗机构评估并提交相关医学证明材料，通过医保经办机构审核后方可获得相应病种的门特病待遇资格。
一、门特病资格认定政策背景与目标
基本医疗保险门诊慢特病制度是城乡居民和职工基本医疗保险的重要补充，旨在减轻患有长期、慢性、严重疾病患者因频繁门诊治疗而产生的经济负担。马鞍山市根据安徽省统一部署，结合本市实际医疗需求和基金承受能力，动态调整门特病病种范围和认定标准，确保政策的公平性、可及性与可持续性。
政策依据与病种范围 马鞍山市的门特病认定标准严格遵循安徽省医疗保障局发布的最新政策文件。2025年，纳入门特病管理的病种已扩展至数十种，覆盖了心脑血管疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、器官功能衰竭、自身免疫性疾病及精神类疾病等主要慢性病领域。参保人员所患疾病必须属于官方公布的病种目录内，方可申请认定。
参保人群覆盖 该政策适用于参加马鞍山市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的所有参保人员，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员以及城乡居民。不同参保类型在报销比例和起付线上存在差异，但认定标准保持一致。
待遇保障目标 获得门特病资格的患者，在指定医疗机构发生的、与认定病种相关的合规门诊医疗费用，可按规定比例报销，有效降低个人自付费用，避免“因病致贫、因病返贫”。
二、主要病种认定标准详解
以下是2025年马鞍山市部分重点门特病的资格认定核心标准，患者需满足相应的临床诊断和病情条件。
高血压 经二级及以上医疗机构确诊为高血压病（原发性），并伴有心、脑、肾或眼底等靶器官损害的明确证据。例如，左心室肥厚、脑卒中病史、蛋白尿或肾功能异常、视网膜动脉硬化等。
糖尿病 符合世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准，并至少伴有以下一种并发症：糖尿病肾病（微量白蛋白尿或临床蛋白尿）、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足或心脑血管疾病。
恶性肿瘤 经病理学或影像学等临床检查确诊为各类恶性肿瘤，需进行门诊放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗或免疫治疗等。该病种认定通常无需考虑分期，确诊即具备申请资格。
为更清晰地对比不同病种的认定侧重点，下表列出了部分常见门特病的核心认定条件：
| 病种 | 核心诊断依据 | 必要病情条件/并发症 |
|---|---|---|
| 高血压 | 临床血压测量、病史记录 | 心、脑、肾、眼任一靶器官损害 |
| 糖尿病 | 血糖检测、糖化血红蛋白 | 肾病、视网膜病变、神经病变、心脑血管病等并发症 |
| 慢性肾功能不全 | 血肌酐、肾小球滤过率（eGFR） | eGFR < 60ml/min/1.73m² 持续3个月以上 |
| 器官移植术后 | 移植手术记录、病理报告 | 需长期服用抗排异药物 |
| 精神障碍 | 精神科医师诊断、量表评估 | 符合ICD-10诊断标准，需长期药物治疗 |
- 申请与认定流程 参保患者需携带身份证、医保卡、近期病历资料、检查检验报告等，到医保定点医疗机构的慢特病鉴定门诊提交申请。由指定专家进行病情评估，填写《门特病资格认定申请表》。材料齐全且符合标准的，由医疗机构上传至医保信息系统，经医保经办机构复核后，通常在15-20个工作日内完成认定并通知结果。
三、待遇享受与管理要求
获得门特病资格并非一劳永逸，参保人员需了解并遵守相关管理规定，以确保待遇的持续享受。
定点就医与购药 患者须在选定的门特病定点医疗机构进行相关疾病的门诊治疗和购药。跨省异地就医需提前办理备案手续，否则可能影响报销。
年度审核与复评 部分病种（如精神障碍、慢性肾功能不全）实行年度复评制度，患者需按要求提供近期的病情证明，以确认是否仍符合门特病的医学标准。未按时复评或病情已痊愈者，将暂停或终止待遇。
费用结算与报销 在定点医疗机构发生的合规费用可直接刷卡结算，只需支付个人自付部分。超出年度支付限额或非合规费用需自行承担。具体报销比例和限额根据参保类型和病种有所不同。
随着医疗技术的进步和疾病谱的变化，门特病政策将持续优化。2025年的认定标准体现了对重大慢性病管理的精细化和人性化，通过科学设定认定标准、规范申请流程、强化待遇管理，有效提升了医保基金的使用效率，让更多真正需要长期门诊治疗的患者享受到政策红利，切实增强了人民群众在医疗保障领域的获得感与安全感。
