1-3 年
2025 年山西大同特殊门诊（即门诊特殊疾病）有效期根据病种类型确定，整体为1-3 年，到期后需按规定重新申请认定方可继续享受待遇。该期限执行全省统一标准，与门诊慢性病管理要求一致，由医保经办机构依据病种诊疗特点及病情稳定性综合设定。
一、有效期核心分类及对应病种
2025 年 4 月 1 日起，大同市执行全省统一的门诊慢特病分类管理政策，将特殊门诊纳入整体体系规范，有效期与病种属性直接关联，具体分类及示例如下表所示：
| 有效期档次 | 对应病种类型 | 典型病种示例 | 认定及待遇起始特点 |
|---|---|---|---|
| 1 年及以下 | 病情波动较大、需动态评估的病种 | 部分结核病、重性精神疾病急性期 | 需按年度提交复查资料，重新认定 |
| 2-3 年 | 病情相对稳定、治疗周期较长的病种 | 恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病 | 诊断明确、易于鉴定，可随时受理认定，通过后即时或次月享受待遇 |
| 特殊情形 | 需长期规范治疗、病情稳定的慢性特殊病种 | 再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化 | 有效期按最长 3 年设定，到期前 3 个月可启动复核 |
二、有效期管理关键规则
- 统一执行标准：有效期规则适用于全市城乡居民医保和职工医保参保人员，两类医保均将 11 种疾病纳入门诊特殊疾病范围，执行相同的有效期及复核要求。
- 到期复核要求：参保人员需在有效期届满前 30 个工作日内，向医保经办机构提交《门特病种申请表》及二级以上医院出具的诊断证明、近期病历等资料，申请重新认定；未按时复核或复核未通过的，待遇自有效期届满次月起暂停。
- 动态调整机制：在有效期内，若参保人员病情出现重大变化（如治疗方案调整、并发症出现等），可凭定点医疗机构出具的医学证明，向医保经办机构申请提前复核，经专家认定后可调整有效期或待遇标准。
三、与有效期相关的配套政策
- 认定办理时限：门诊特殊疾病受理至办结时限不超过 20 个工作日，其中恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等即时办结病种，专家认定通过后参保人员可立即享受待遇，其他病种自认定通过次月 1 日起享受待遇。
- 待遇保障范围：在有效期内，门诊特殊疾病参照住院管理，医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医保 “三个目录” 的医疗费用，不单独设置年度支付限额，按统筹基金年度最高支付限额执行。
- 违规处理规定：对通过伪造病历、诊断证明等材料骗取特殊门诊资格及待遇的参保人员，医保部门将取消其资格、追回违规费用，同时按《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处理，且 3 年内不得重新申请。
2025 年山西大同特殊门诊有效期以 1-3 年为核心区间，通过分类设定、统一标准、动态复核等管理方式，既适配不同病种的诊疗需求，又保障医保基金规范使用。参保人员需关注有效期节点，按时完成复核手续，确保待遇连续享受，政策整体实现了病种管理与待遇保障的精准衔接。
