65岁以上老年人占心内膜炎病例的30%-50%，住院死亡率显著高于非老年患者。
老年人心内膜炎是指发生在65岁以上老年人群体的心内膜（心脏内壁）炎症性疾病，主要由细菌、真菌或其他微生物感染引起，常累及心脏瓣膜，形成含有病原体的赘生物。随着人口老龄化，老年人心内膜炎发病率逐年上升，临床表现不典型，合并基础疾病多，诊断困难，并发症严重，预后较差，是老年人群中一种严重且危及生命的感染性疾病。
一、流行病学与病因学
流行病学特征 老年人心内膜炎的发病率随着年龄增长而显著增加，65岁以上老年人占所有心内膜炎病例的30%-50%。男性发病率高于女性，男女比例约为2:1。近年来，随着医疗技术的发展和人口老龄化，老年人心内膜炎的发病率呈上升趋势，且住院死亡率显著高于非老年患者。
病原学特点 老年患者感染的主要病原菌为链球菌和葡萄球菌。在链球菌感染的心内膜炎中，随着年龄增长，菌株类型有明显改变：35～55岁人群常以草绿色链球菌为主，而55岁以上者以牛链球菌和肠球菌为多见。葡萄球菌已成为老年感染性心内膜炎的常见致病菌，占20%-30%。老年人革兰阴性杆菌性心内膜炎发病率亦不低，主要菌种有大肠埃希菌、肠克雷伯杆菌、假单胞菌属以及沙雷菌属等。
易感因素与发病机制 老年人心内膜炎的发生与多种因素相关，主要包括心脏瓣膜退行性变、人工瓣膜置换、长期血液透析、糖尿病、免疫抑制状态等。随着现代医学的发展，牙科、泌尿生殖系、胃肠道及呼吸道或器械检查广泛开展，菌血症相应增加，增加了心内膜炎的风险。
表：老年人与非老年人心内膜炎流行病学特征对比
特征 | 老年人心内膜炎 | 非老年人心内膜炎 |
|---|---|---|
发病年龄 | ≥65岁 | <65岁 |
占总病例比例 | 30%-50% | 50%-70% |
男女比例 | 约2:1 | 约1.5:1 |
主要致病菌 | 牛链球菌、肠球菌、葡萄球菌 | 草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌 |
住院死亡率 | 15%-30% | 5%-15% |
常见基础疾病 | 瓣膜退行性变、糖尿病、肾功能不全 | 风湿性心脏病、先天性心脏病 |
人工瓣膜相关比例 | 较高 | 较低 |
二、临床表现与诊断
临床表现特点 老年人心内膜炎的临床表现常不典型，病程经过缓慢、逐渐恶化，常以虚弱、不适、厌食、体重减轻、关节痛或肌痛等非特征性症状开始。典型症状如发热、心脏扩大、食欲减退、乏力、血沉增快及贫血等仍是主要临床表现，而脾大、皮肤瘀点、杵状指趾、Osler结节、Janeway结比以往少见，心脏杂音改变及新杂音出现也少见。
主要症状与体征 （1）发热：大部分患者均有发热，热型以不规则多见，也可为间歇或弛张型，体温一般低于39.5℃。但约1/3的老年患者无发热，可能因发热前用过抗生素或激素、对感染反应迟钝、年老极度虚弱或伴有严重的心力衰竭或肾衰竭。
（2）贫血：此为较常见的症状之一，主要是由于感染抑制骨髓所致，多为轻、中度贫血，晚期患者可出现重度贫血，红细胞和血红蛋白呈进行性下降。
（3）心力衰竭：患者常因瓣膜穿孔或腱索断裂、心肌脓肿和栓塞性心肌梗死导致心力衰竭，多为充血性心力衰竭，心衰是本病最严重并发症，也是最常见的致死原因。
（4）神经系统病变：约1/3的老年患者可出现神经系统症状和体征，如神志恍惚、精神错乱、语言障碍、偏瘫或昏迷。这些症状主要来自血栓形成、栓塞、大脑出血、蛛网膜下腔出血、真菌性动脉瘤或脑脓肿等所致。
（5）肾脏病变：肾栓塞可表现为肾区疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可见白细胞和管型。偶可发生肾动脉栓塞而导致缺血性坏死，出现急性肾衰竭。
诊断方法与标准 老年人心内膜炎的诊断主要根据细菌血症或真菌血症、活动性瓣膜炎的证据、周围血管栓塞的发生及免疫血管现象四个主要方面。目前通用的为经修订后的DUKE诊断标准。
表：老年人心内膜炎的主要诊断方法及其价值
诊断方法 | 临床价值 | 特点与注意事项 |
|---|---|---|
血培养 | 确诊价值高，为治疗提供依据 | 需多次采血，已用抗生素者需特殊处理 |
超声心动图 | 主要诊断手段，可发现赘生物 | 经食管超声优于经胸超声 |
红细胞沉降率 | 敏感性高，特异性低 | 常明显增快，但非特异性 |
C反应蛋白 | 敏感性高，特异性低 | 常显著升高，可用于监测治疗效果 |
血常规 | 可发现贫血、白细胞增多 | 贫血常见，白细胞可正常或增多 |
尿常规 | 可发现血尿、蛋白尿 | 肾损害的表现 |
免疫学检查 | 可发现免疫复合物、类风湿因子 | 有助于诊断，但非特异性 |
三、治疗与预后
治疗原则 老年感染性心内膜炎的治疗原则如下：（1）对怀疑有本病且病情严重者可不必等血培养结果，即或是阴性也应给予抗生素治疗；（2）本病一经确诊，可根据菌种类型、病情程度和全身状况选用有效的药物进行治疗；（3）用药量要充足，但必须进行动态监测，即保持血中适宜的治疗浓度又要防止发生严重的副作用；（4）根据致病菌毒力、受累瓣膜以及并发症情况决定疗程，一般为4-6周或更长时间。
抗生素治疗 对于不同的微生物感染应选择不同的抗生素。链球菌感染可选用青霉素G、氨苄西林或头孢曲松；葡萄球菌感染可选用苯唑西林、萘夫西林或万古霉素；肠球菌感染可选用氨苄西林加庆大霉素；革兰阴性杆菌感染可选用第三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类；真菌感染可选用两性霉素B、氟康唑或卡泊芬净等。
手术治疗 必要时需进行早期外科手术，手术指征包括：（1）抗生素治疗无效；（2）心力衰竭进行性加重；（3）真菌性心内膜炎；（4）人工瓣膜心内膜炎；（5）心脏传导阻滞；（6）赘生物较大（>10mm）或有栓塞史。手术方式包括瓣膜修复和瓣膜置换，可根据患者具体情况选择机械瓣膜或生物瓣膜。
表：老年人心内膜炎常用抗生素治疗方案
致病菌 | 首选药物 | 替代药物 | 疗程 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|
草绿色链球菌 | 青霉素G | 头孢曲松、万古霉素 | 4周 | 肾功能不全者需调整剂量 |
牛链球菌 | 青霉素G+庆大霉素 | 头孢曲松+庆大霉素 | 4-6周 | 需监测肾功能和听力 |
肠球菌 | 氨苄西林+庆大霉素 | 万古霉素+庆大霉素 | 4-6周 | 耐药菌株增多，需根据药敏调整 |
金黄色葡萄球菌 | 苯唑西林 | 万古霉素、利奈唑胺 | 4-6周 | MRSA感染首选万古霉素 |
革兰阴性杆菌 | 第三代头孢菌素 | 氟喹诺酮类、氨基糖苷类 | 4-6周 | 需根据药敏结果选择 |
真菌 | 两性霉素B | 氟康唑、卡泊芬净 | 6-8周 | 毒副作用大，需密切监测 |
- 预后因素 决定老年人心内膜炎预后的因素有年龄，致病菌种类，开始接受治疗的时间，病变瓣膜的部位和范围，是否存在心力衰竭、肾功能不全，并发栓塞、动脉瘤、心肌脓肿和心肌炎等。老年人心内膜炎的住院死亡率显著高于非老年患者，主要死亡原因为心力衰竭、栓塞和严重感染。
老年人心内膜炎是一种严重且复杂的感染性疾病，随着人口老龄化，其发病率逐年上升，临床表现不典型，诊断困难，并发症多，预后较差。早期诊断、合理使用抗生素、适时进行手术治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。对于有心脏瓣膜病、人工瓣膜、糖尿病等高危因素的老年人，在进行牙科、泌尿生殖系、胃肠道等有创操作前应预防性使用抗生素，以减少菌血症和心内膜炎的发生。加强老年人群的健康教育，提高对心内膜炎的认识，有助于早期发现和治疗，改善预后。