三级医院住院起付线659元，70周岁以下退休人员报销比例55%-95%，70周岁以上提高至60%-95%
山西阳泉老年康复职工医保报销需在定点医疗机构进行，涵盖符合医保目录的康复诊疗项目（如针灸、推拿等），费用经起付线、分段比例核算后，可通过直接结算或手工报销完成。退休人员按医院等级和费用区间享受更高报销比例，需提前准备完整材料并遵循规范流程。
一、报销核心要素
1. 报销范围
- 药品：甲类药品全额纳入报销；乙类药品需个人先支付一定比例（如10%-30%）后再按比例报销。
- 诊疗项目：涵盖运动疗法、偏瘫肢体综合训练、针灸、推拿、微波治疗等医保目录内康复项目，非目录项目（如高端康复器械）需自费。
- 服务设施：含住院床位费（普通病房）、护理费，不含空调费、电视费等特需服务。
2. 起付线与报销比例
| 医院等级 | 起付线 | 费用区间（住院） | 70周岁以下退休人员 | 70周岁以上退休人员 |
|---|---|---|---|---|
| 一级医院 | 无 | 0-3万元 | 85% | 90% |
| 二级医院 | 300元 | 0-3万元 | 75% | 80% |
| 三级医院 | 659元 | 0-3万元 | 55% | 60% |
| 三级医院 | - | 3万-4万元 | 90% | 90% |
| 三级医院 | - | 4万元以上至统筹限额 | 95% | 95% |
门诊康复：年度起付线1300元，70周岁以下报销70%，70周岁以上报销80%，年度支付限额8万元，超限额部分纳入大病保险（限额50万元）。
3. 支付限额
- 基本医保：住院年度最高支付限额20万元，门诊8万元。
- 大病保险：超过基本医保限额后，50万元以内按90%报销。
二、报销流程
1. 住院报销
- 直接结算：
- 入院时持身份证、社保卡到医保窗口登记，预交押金；
- 出院时医院直接结算，个人仅支付自付部分（含起付线、自费项目、比例自付）。
- 手工报销（如异地就医未备案）：
- 全额垫付费用，保留发票、费用清单、出院小结；
- 携带材料到阳泉市医保经办机构申请，审核通过后15-30个工作日内拨付至个人账户。
2. 门诊报销
持社保卡在定点医院直接刷卡结算，系统自动扣除起付线后按比例报销，无需额外申请。
3. 转诊转院
需经三级医院副主任医师开具转诊单，报医保局审批，转外就医个人先自付10%，再按本地比例报销。
三、必备材料
1. 基础材料
- 身份证、社保卡原件及复印件；
- 医疗费用发票原件（需医院盖章）；
- 费用明细清单（含药品、诊疗项目、单价、数量）；
- 诊断证明或出院小结（注明康复治疗必要性）。
2. 特殊情况补充材料
- 异地就医：需异地就医备案表；
- 急诊住院：提供急诊证明（入院后次日内补办登记）；
- 委托代办：需代办人身份证原件及委托书。
四、注意事项
1. 定点医疗机构
需选择阳泉市医保定点医院（可通过医保局官网查询），非定点机构费用不予报销。
2. 自费项目确认
治疗前与医生确认康复项目是否在医保目录内，避免因项目自费导致无法报销。
3. 时限要求
手工报销需在费用发生后6个月内申请，逾期不予受理。
老年康复职工医保报销需以定点医疗机构、医保目录项目为基础，退休人员通过合理选择医院等级和规范流程，可最大化降低自付成本。建议就诊前核对材料清单，优先使用直接结算减少垫付压力，确保医保权益充分享受。