67-68 种病种覆盖，需为正常参保状态并通过定点医院认定
2025 年福建福州申请门诊特病的人员需同时满足三大核心条件：属于职工医保或城乡居民医保正常参保状态，所患疾病在福州市门诊特病目录范围内，且经对应资质的定点医疗机构按标准完成医学认定，欠费、停保或病种不符者无法申请。
一、核心申请条件
1. 参保状态要求
- 险种类型：仅限福州市职工医保参保人员或城乡居民医保参保人员。
- 参保状态：需处于正常参保状态，医保欠费、停保期间不得申请。
- 异地情况：异地参保人员在福州申请需提前办理异地就医备案，选择全省联网定点医疗机构方可享受即时刷卡结算。
2. 病种范围要求
2025 年执行福建省统一调整的门诊特病目录，职工与居民医保病种数量略有差异，并新增跨省直接结算病种，同时取消居民医保病种申请数量限制。
| 参保类型 | 病种数量 | 典型病种示例 | 新增及调整政策 |
|---|---|---|---|
| 职工医保 | 67 种 | 恶性肿瘤化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、抑郁症、类风湿关节炎、冠心病等 | 新增类风湿关节炎、冠心病等 5 种跨省直接结算病种 |
| 城乡居民医保 | 68 种 | 在职工医保基础上增加儿童先天性心脏病、学生意外伤害等 | 取消 “最多申请 2 个病种” 限制，与职工医保一致可申请 2 个病种 |
3. 医学认定要求
需经指定级别医疗机构的对应资质医师出具诊断证明，部分病种需达到特定临床标准。
| 病种类别 | 认定医院级别 / 类型 | 关键医学依据 | 示例病种 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血压、糖尿病可由乡镇卫生院及以上级别医院认定；其他慢性病需二级以上医院 | 需提供近 3 个月检测报告（如血糖≥7.0mmol/L 或糖化血红蛋白≥6.5%），部分需合并并发症 | 高血压 Ⅲ 期（合并靶器官损害）、糖尿病合并肾病 |
| 重大疾病 | 三级医院 | 需病理切片、影像学报告或治疗记录（如透析记录、手术记录） | 恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗 |
| 精神类疾病 | 定点精神病专科医院或三级医院精神科 | 专业精神科诊断证明及病史资料 | 精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍 |
| 特殊病种 | 省妇幼保健院等指定机构 | 专项检查诊断报告 | 苯丙酮尿症 |
二、申请材料与流程
1. 必备申请材料
- 基础材料：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（需医院医保办盖章）、社会保障卡原件及复印件、身份证原件及复印件。
- 病种补充材料：恶性肿瘤需提供病理切片、影像学报告；糖尿病 / 高血压需近 3 个月血糖 / 血压检测报告；尿毒症需肾功能检查报告及透析记录。
2. 申请与审核流程
- 申请渠道：可通过线下提交材料至定点医院医保办，或线上通过 “闽政通” APP “医保服务” 板块的 “门特申请” 功能上传材料。
- 审核时限：提交申请后 15 个工作日内通过短信反馈审核结果。
- 机构限制：医疗保障信用评级为C 级或D 级的医疗机构不得开展认定及结算工作。
三、待遇有效期与复审
1. 资格有效期
- 长期有效：多数慢性病（如高血压、糖尿病）认定资格长期有效。
- 定期有效：部分病种设固定期限，如再生障碍性贫血有效期 1 年，冠心病有效期 5 年。
2. 复审要求
资格到期前 3 个月，需重新提交诊断证明、近期检查报告等材料至原认定机构审核，未按时复审将暂停待遇享受。
2025 年福州门诊特病申请以正常参保、病种合规、认定达标为核心，通过扩大病种范围、优化认定流程提升保障力度。参保人员需根据自身险种和疾病类型，准备完整材料并选择对应资质医院申请，按时复审可持续享受门诊报销待遇，其中职工医保报销比例高于城乡居民医保，基层医疗机构待遇更优。
