肉芽肿性多血管炎（GPA）
韦格纳肉芽肿性巩膜炎通常是肉芽肿性多血管炎的眼部表现，这是一种以坏死性肉芽肿性炎症和血管炎为特征的自身免疫性疾病，可累及全身多个系统，眼部受累时以巩膜炎最为常见，常为疾病早期或唯一表现，具有潜在的致盲风险。
一、疾病概述
定义与命名
肉芽肿性多血管炎（GPA），旧称韦格纳肉芽肿，是一种罕见的系统性自身免疫性疾病，病理特征为小血管和中等血管的坏死性肉芽肿性炎症，常侵犯上呼吸道、肺和肾脏，但可累及任何器官，眼部表现是其重要特征之一。流行病学
该病发病率约为每年每百万人3-15例，可见于任何年龄，但以40-60岁高发，男女比例大致相当。眼部受累约占所有GPA患者的20%-60%，其中巩膜炎是最常见的眼部表现之一。病因与发病机制
GPA的确切病因尚未完全阐明，目前认为与自身免疫异常有关，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）在其发病中起关键作用，尤其是针对蛋白酶3（PR3）的c-ANCA。遗传因素、环境因素（如感染）可能共同参与触发异常免疫反应，导致血管壁炎症和肉芽肿形成。
二、临床表现
全身表现
GPA可累及多系统，常见症状包括上呼吸道（鼻窦炎、鼻出血、鼻中隔穿孔）、下呼吸道（咳嗽、咯血、肺部结节）、肾脏（血尿、蛋白尿、肾功能不全）以及皮肤、关节、神经系统等。部分患者以眼部症状为首发或唯一表现。眼部表现
GPA相关眼部病变多样，巩膜炎是最典型且常见的表现，约占眼部受累的50%。巩膜炎通常急性起病，疼痛明显，多为双侧、弥漫性前巩膜炎，也可表现为坏死性或后巩膜炎，严重者可致巩膜变薄、穿孔，甚至失明。其他眼部表现包括结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经病变等。表：GPA巩膜炎与其他常见巩膜炎的临床特点对比
项目GPA巩膜炎感染性巩膜炎结缔组织病相关巩膜炎特发性巩膜炎疼痛程度
中至重度
中至重度
中至重度
轻至中度
双眼受累
常见
少见
常见
少见
全身症状
常有（如呼吸道、肾脏）
常有感染征象
常有关节、皮肤症状
无
ANCA阳性率
高（c-ANCA为主）
阴性
部分阳性
阴性
坏死性表现
可见
可见
少见
少见
预后
与全身病情控制相关
取决于感染控制
与原发病控制相关
一般良好
三、诊断与鉴别诊断
实验室检查
ANCA检测是重要血清学标志，c-ANCA（抗PR3抗体）阳性对GPA诊断高度特异。其他检查包括炎症指标（CRP、ESR升高）、肾功能、尿常规（评估肾脏受累）等。影像学与病理
胸部CT可显示肺部结节、空洞或浸润。鼻窦CT有助于评估上呼吸道病变。组织活检（如鼻、肺、肾）显示坏死性肉芽肿和血管炎是确诊金标准。眼部活检在巩膜炎诊断中较少采用，但可排除感染或肿瘤。表：GPA巩膜炎的诊断检查项目及意义
检查项目意义ANCA（c-ANCA）
高度提示GPA，阳性率约80%-90%，活动期更高
CRP/ESR
反映全身炎症活动度，无特异性
尿常规/肾功能
评估肾脏受累，提示疾病活动度
胸部CT
发现肺部结节、空洞等典型表现
鼻窦CT
评估上呼吸道病变，辅助诊断
组织活检
确诊金标准，显示坏死性肉芽肿和血管炎
眼科检查
裂隙灯、眼底检查评估巩膜炎类型及严重程度，排除其他眼部疾病
鉴别诊断
GPA巩膜炎需与感染性巩膜炎（如结核、梅毒）、其他结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）相关巩膜炎、特发性巩膜炎等鉴别。关键在于详细病史、全身系统评估、ANCA检测及必要时的组织活检。
四、治疗与预后
药物治疗
GPA巩膜炎治疗需兼顾眼部和全身病情。急性期常用糖皮质激素（如泼尼松）联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、甲氨蝶呤），重症或难治性病例可选用生物制剂（如利妥昔单抗）。局部可辅以糖皮质激素眼药水，但全身治疗是根本。表：GPA巩膜炎的治疗方案及适应症
治疗方案适应症优点缺点糖皮质激素（口服）
急性期、中重度患者
快速控制炎症
长期使用副作用多
环磷酰胺
重症、活动性GPA，尤其肾脏受累
强效免疫抑制，诱导缓解率高
骨髓抑制、感染风险、生殖毒性
甲氨蝶呤
轻中度、维持期治疗
相对安全，口服方便
起效较慢，肝毒性
利妥昔单抗
难治性、复发型GPA
靶向治疗，副作用相对可控
价格昂贵，感染风险
局部糖皮质激素
辅助治疗，缓解眼部症状
直接作用于眼部，全身副作用少
不能控制全身病情
手术与随访
巩膜炎极少需手术，除非发生巩膜穿孔或并发症。长期随访至关重要，需定期评估眼部及全身病情活动度，监测药物副作用，及时调整治疗方案。
韦格纳肉芽肿性巩膜炎本质上是肉芽肿性多血管炎的眼部表现，早期识别和规范治疗对保护视功能和改善全身预后至关重要。